מהי הרפורמה הנדרשת בתחום האשפוז הכפוי

מערכת בריאות הנפש החלה כיום להבין כי השינוי נחוץ, ומתוכה יוצאים קולות אמיצים הקוראים לשינוי. אציין שני שמות בולטים: האחד הינו פרופ' חיליק לבקוביץ, מנהל בית החולים באר יעקוב, אשר באומץ רב יוצא כנגד עמדות עמיתיו במערכת בריאות הנפש, וקורא מעל בימות כנסים (כגון כנסים של ועדת פסיכולוגיה פסיכיאטריה ומשפט של לשכת עורכי הדין) לשינוי. השני הוא פרופ' פסח ליכטנברג אשר הקים את בית סוטריה, אשר נועד לטפל במצבים פסיכוטים בשיטות של חמלה, הקשבה, כבוד, שוויוניות, שיחות, הכלה והבנה, ואתגר את ה"אמת" האומללה של המערכת הפסיכיאטרית, כאילו רק כליאה, זריקות, קשירות, סמכותיות ופגיעה באוטונומיה יכולות למצבים פסיכוטיים. כמובן זוהי רשימה חלקית, בלבד, אשר תפקידה לספק דוגמאות, ללא כל כוונה להחסיר קרדיט מאף גורם הראוי לכך.

מתוך מערכת בריאות הנפש קמים עובדים סוציאלים, פסיכולוגים, פסיכיאטרים, אשר מתגייסים להקים חלופות אשפוז, ומראים שהלב החומל והגישה המכילה – מרפאים יותר מכל מינון יתר של כדורים אנטי פסיכוטים, אשר גורמים במקרה הטוב להשמנה חולנית ולזומבים שזקוקים ל 16 שעות שינה ביום, ובמקרה הרע לסוכרת וששלל בעיות גופניות, וכן לטרדיב דיסקינזיה (תנועות לא רצוניות של שרירי הפנים והלשון). על-פי ספרו של רוברט וויטאקר, "אנטומיה של מהפכה", הוכח במחקרים שהתרופות הללו לא תמיד עוזרות, ולפעמים אף מחמירות את מצבם של המטופלים. בית ענבלים, בית אלה, בית של תקווה, הם רק דוגמאות חלקיות לחלופות אשפוז. בית החולים "מעייני הישועה" הוא אומנם בית חולים מוסדי לכל דבר, אבל הגישה הננקטת בו דומה מאוד לזו שננקטת בחלופות אשפוז; בנוסף, פרויקט "דיאלוג פתוח", אשר אחד ממוביליו הינו עו"ס איתי קנדר, נכנס כעת בדלת הראשית לבית החולים בנס ציונה, בהנהלתו של פרופ' חיליק לבקוביץ. הנה אם כן, כוחות השינוי והתמורה במערכת בריאות הנפש, אשר במשך עשורים נשמעו רק בחוגים המקצועיים המצומצמים, מתחילים להישמע כעת בקול תרועה רמה, ותמורה משפטית וחברתית מתחילה לרקום כעת עור וגידים, ולגבש התחלה של משהו שיהיה מובן מאליו בדור הבא (בדיוק כפי שבדור שלנו מובן מאליו שנשים זכאיות לשוויון זכויות, אך לפני כ 100 שנים זה לא היה מובן מאליו).

יש כאלו שמבקשים שינוי משפטי וחוקי בתחום האשפוז הכפוי, שלא לשם שמיים ושלא ממניעים טהורים; כך לדוגמה, פסיכיאטרים רבים העוסקים באשפוז בכפייה (כגון פסיכיאטרים מחוזיים או מנהלי מחלקות) מבקשים "לגלגל את תפוח האדמה הלוהט" של סוגיית האשפוז הכפוי, אל מערכת בתי המשפט, לא משום שהם חשים חמלה למטופלים, אשר חרותם נשללת לעיתים קרובות מידי, כאשר היד קלה מידי על הדק האשפוז הכפוי, וללא מנגנונים ראויים המאפשרים הליך הוגן, אלא משום שהם "נעלבים" מכך שהם, הפסיכיאטרים, מקושרים בתודעת הציבור עם כליאה ועם שלילת חרות: הם שוכחים שהמטופלים של המערכת הם העיקר, ולא הדימוי הציבורי של הפסיכיאטרים; ובכל מקרה, אותם פסיכיאטרים שמבקשים ששופטים, ולא פסיכיאטרים יורו על אשפוז כפוי, ודאי מבינים כי הם אלו אשר ימליצו לבית המשפט לאשפז ויכתבו חוות דעת המצדדות באשפוז כפוי, אותן השופט יאשר תוך שהוא ימעט להתערב בשיקול הדעת של הגורם המקצועי (המלומד מניו-יורק, פרופ' מישל פרלין, כתב על כך רבות, ואף כינה את התופעה שבה שופטים מאמצים באופן אוטומטי את הסטיגמה אשר ייצרו הפסיכיאטרים על המטופלים "סניזם". אבל על זה ארחיב במאמרים הבאים);

בין אם המניעים של גורמים מן השטח (האקטיביסטי, המשפטני והמקצועי) הם טהורים (רצון לשינוי מטעם אקטיביסטים כולל עו"סים ומשפטנים אקטיביסטים) או אופורטוניסטיים (רצון של פסיכיאטרים המאשפזים בכפייה להצטייר כמלאכים טהורים שלא שוללים חירויות מטופלים, גם אם ימשיכו לעשות כן בפועל), הרי כוחות השינוי הבשילו, ובעצם ימים אלו המועצה הלאומית לבריאות הנפש מינתה ועדת משנה אשר התבקשה לדון בשאלות עתיד האשפוז הכפוי. הוועדה מנהלת על-ידי פרופ' יובל מלמד, מנהל "אברבנאל", וחברים בה פסיכיאטרים שונים, וכן פעילים כגון עו"ס אבי אורן מלשמ"ה, וריבי צוק מארגון "עוצמה" (משפחות של מטופלים בבריאות הנפש). בוועדה חברים משפטנים מתחום האשפוז הכפוי כגון עו"ד דניאל רז עו"ד שרון פרימור מארגון "בזכות", וכן גורמים נוספים. במשך שנים עולים לאוויר רעיונות, כגון – להעביר את האשפוז הכפוי לסמכות בתי המשפט, או לאחד את חוק האשפוז הכפוי (חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א - 1991) עם חוק זכויות החולה, ועוד ועוד; הוועדה הזו אמורה לשמוע את הרעיונות המגוונים אשר משמיעים גורמים מקצועיים, ולגבש מתווה חדש לקראת שינוי אפשרי בתחום החקיקיתי בנוגע לאשפוזים בכפייה בישראל. הפעם האחרונה שבה ישבו על המדוכה פסיכיאטרים, משפטנים, וגורמים ציבוריים על המדוכה של ההסדרים המשפטיים והחוקיים של אשפוז כפוי, הייתה לפני כמעט 30 שנה, בסוף שנות השמונים ובראשית שנות ה 90, במטרה לגבש את מתווה החוק המוכר כיום כחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א -1991 ואשר אני מכנה אותו – חוק האשפוז הכפוי. אולם, בזמנו, בראשית שנות התשעים, הגישה הרפואית נצחה, והחוק האשפוז הכפוי משנת 1991, משקף השקפת עולם רפואית ולפיה – "אם יש ספק – עדיף לאשפז בכפייה" (בעוד שהגישה המשפטית קובעת כי אם יש שספק – חרות הפרט עדיפה). יתכן שהפעם, אם הכוחות הנכונים ישלבו ידיים, הגישה המעדיפה את חרות הפרט תנצח, ובפרט, שהיום, כשחלופות האשפוז הפכו לעניין מקובל – אנו למדים שאפשר לפתור מצב משברי כגון פסיכוזה, מבלי לשלול חרות, מבלי לפגוע באוטונומיה האישית, ומבלי לכלוא ולכלוא אף אחד.

בסדרת מאמרים אשר אפרסם בשבועות הקרובים במסגרת אתר "חדשות מחלקה ראשונה", אציג את עמדתי ביחס לשינויים המשפטיים אשר נדרשים בחוק האשפוז הכפוי. כעורכת דין המייצגת אנשים הנתונים להליכי אשפוז בכפייה בפני וועדות ערר פסיכיאטריות, ובפני בתי המשפט, צברתי תובנות רבות ביחס לשינויים הנדרשים בחוק האשפוז הכפוי. כשאני מכתתת רגלי בין וועדות פסיכיאטריות בכל הארץ, מתכתבת בנושאי זכויות מטופלים עם מערכת בריאות הנפש, מטיחה יד במצח לעיתים קרובות לאור התשובות המתסכלות של מערכת בריאות הנפש, ומקבלת פניות רבות מספור ממטופלים המאושפזים בכפייה, הצלחתי לקבל תמונת פנים של מנגנון האשפוז הכפוי, של הפגמים ושל הקלקלות המכתימים אותו, ושל מה שצריך לתקן בתחום מנגנון האשפוז הכפוי. במאמר זה לא אוכל לתאר את מלוא השינוי המוצע על ידי, וזאת מפאת קוצר היריעה, והשינוי שאני מציעה בתחום ההיבטים המשפטיים של האשפוז הכפוי יוצג בסדרת מאמרים שאפרסם בשבועות הקרובים. עם זאת, במאמר אקספוזיציה זה, אני מבקשת להציג באופן מבואי ותמציתי, את השינויים שאני מציעה בתחום חוק האשפוז הכפוי, מן הבחינה המשפטית; חשוב להבהיר שלצד השאלה מה לא רצוי לעשות (אשפוז כפוי, בידוד, קשירות) – הדבר החשוב באמת, הוא איך כן לספק מענה למצוקתם של מטופלים במצבים קשים ומורכבים; עיקר העבודה בתחום הרפורמה של מנגנון האשפוז הכפוי, שמורה לאנשי טיפול מסוגם של יעל עדן ברוך (מייחסת חלופת אשפוז "בית של תקווה"), עו"ס איתי קנדר (שמקדם את הבאת יוזמת "דיאלוג פתוח" לארץ), או פרופ' פסח ליכטנברג (מייסד ומנהל "בית סוטריה"), כולם אנשים אשר מקדמים בדרכם פתרונות חמלתיים והומניים למצבים נפשיים מורכבים, והופכים את הכליאה, הקשירה והבידוד לשלג דאשתקד.

אולם, גם עבודתו של העו"ד העוסק בזכויות אדם חשובה, שכן ברגע שהעו"ד המייצג מטופלים בפני וועדות ערר באשפוז כפוי מעמיד את מערכת בריאות הנפש בפני עובדה, ולפיה, אשפוז כפוי אינו אפשרי בנסיבות מסוימות, ואי-אפשר לכפות על כל אדם אשפוז, המערכת מבינה שהיא אינה יכולה להשתמש במקל, ועליה לפתח את הגזר, או – לשפר את עצמה בכדי להיות אטרקטיבית לציבור המטופלים. וזה גם עובד הפוך: אם מערכת בריאות הנפש תפעל באופן תקין ואנושי, ממילא יהא צורך בפחות אשפוזים בכפייה, שכן מטופלים יבקשו להתאשפז ולקבל טיפול בתוך מערכת אנושית וחומלת (מ"בית סוטריה" איש לא רוצה להשתחרר, ולכן נוצר שם מושג הקרוי "שחרור בכפייה"); או במילים אחרות, עבודת המשפטנים ועבודת אנשי הטיפול הדוגלים בגישה אנושית – הינה עבודה מסונכרנת של כלים שלובים.

הצעותיי לרפורמות בחוק האשפוז הכפוי, כעו"ד וכמשפטנית המכירה היטב את הנושא, מתחלקות לשתי קטיגוריות: האחת: רפורמות הקשורות בהליך הוגן בתחום האשפוז הכפוי, לרבות האפשרות למנוע אשפוז כפוי בטרם יתרחש ע"י צווי מניעה נגד אשפוז כפוי, ולרבות כללים ברורים לקיום הליכים הוגנים הן בפני הוועדה הפסיכיאטרית, והן בפני בית המשפט (כיום החוק אינו מאפשר שום הגנה דיונית ראויה לאדם העומד בפני ההליך הדרקוני של אשפוז כפוי). השנייה: רפורמות בתחום האשפוז הכפוי עצמו, כגון, אימוץ דוח שוברים קשירה שנכתב ע"י ארגון "בזכות" כמדיניות רשמית המעוגנת בחקיקה, הפרדה מגדרית, דרישות מינימום לתחזוקה של בתי חולים, זכותו של מטופל לבחור בית חולים, וחובה חוקית לכלול את חלופות האשפוז בתקציב משרד הבריאות, ובמקביל לשלב שיטות אנושיות כגון "דיאלוג פתוח" בתוך מערכת האשפוז.

ביריעה קצרה זו לא אוכל לפרט את כל הרפורמות שאני מציעה בתחום האשפוז הכפוי, ולכל שינוי נקודתי שאני מציעה, יוקדש בהמשך מאמר. כאן אני רק סוקרת בתמצית ובקצרה את השינויים המוצעים על ידי, ובפרט בתחום הפיכת ההליך להוגן יותר, כך שקולו של המטופל ה'מועמד' לאשפוז כפוי – ישמע, בטרם נשללת חרותו: מבין הפתרונות אשר אני מציעה, בכדי להפוך את הליך האשפוז הכפוי להליך הוגן, אני מציעה, בין היתר, לעגן בחוק אפשרות לעכב ביצוע של הוראת אשפוז כפוי שאינו דחוף, לא רק עד לקיום הדיון בפני וועדת הערר (כפי שמעוגן כיום בסעיף 13 לחוק האשפוז הכפוי), אלא גם עד לשמיעת הערעור בפני בית המשפט המחוזי. כן אני מציעה לעגן בחוק את זכותו של מטופל באשפוז כפוי לא דחוף או במסגרת טיפול מרפאתי כפוי לקבל דחייה של מועד הוועדה בעניינו, וזאת בכדי שיוכל להיערך מראש, ולהכין טיעונים, עדויות ומסמכים אשר תומכים בגרסתו (כיום המערכת מקשה על האפשרות הזו) במקביל, אני סבורה שמערכת בריאות הנפש צריכה לבטל את האפשרות לאשפוז כפוי לא דחוף, בשל סיבות ערטילאיות כגון אלו המנויות בסעיפים 7(2)(ב) + (ג) + (ד). כלומר, משום שאדם פוגע ברכוש, גורם סבל נפשי קשה לזולתו, או שיכולתו לקיים את צרכיו הבסיסים פגומה במידה ניכרת. מדובר בעניינים פעוטים של מה בכך, ואשפוז כפוי מהווה פתרון דרסטי ולא פרופורציונלי למצבים כגון אלו. כן אני מציעה להשוות את מעמדם של אנשים באשפוז כפוי דחוף למעמדם של עצורים במעצר, ולאפשר להם לראות גורם שיפוטי או מעין שיפוטי בתוך 24 שעות מרגע שבוצע האשפוז, ולא בתוך 5 ימים כפי שנהוג כיום. אני מציעה לאסור בחוק טיפול תרופתי כפוי, כל עוד לא נתקיים דיון בפני וועדה, שכן בטיפול תרופתי כפוי יש משום התערבות באוטונומיה הגופנית של הפרט, לעיתים באופן מזיק ובלתי הפיך, ובפרט כשמדובר בתרופות אנטי-פסיכוטיות בעלות תופעות לוואי קשות מאד. בנוסף, אני מציעה לאפשר לאדם המועמד לאשפוז בכפייה, לקבל שימוע אצל הפסיכיאטר המחוזי, גם באופן טלפוני (למשל בשיחת וועידה בין המטופל, עורך דינו והפסיכיאטר המחוזי) בטרם יילקח באופן משפיל ולנגד עיני שכניו לאשפוז כפוי, בדיוק כפי שאדם שמבקשים לעצרו יכול להשמיע בעל פה את טענותיו בפני קצין ממונה, ואולי יתגלה כי המעצר מיותר. אני גם מציעה לעגן בחוק אפשרות להגיש בקשה לצו מניעה נגד אשפוז כפוי (כיום המצב החוקי הוא שאדם נלקח לאשפוז כפוי בקלות יתרה, ורק לאחר 5 ימים עמדתו נשמעת בפני וועדת הערר). בנוסף, אני מציעה לחייב את הפסיכיאטר המחוזי לנמק באופן מפורט ומורחב את הטעמים שבשלם הוא חפץ לאשפז אדם בכפייה: כיום, כל הוראות האשפוז הכפוי נכתבות כלאחר יד, ומהוות COPY PASTE מביך אחת של השנייה, באופן כזה שלעיתים הוראת אשפוז כפוי המיועדת למטופל ממין זכר כתובה בלשון נקבה, ולהפך, פשוט משום שהוראת אשפוז אחת מועתקת מקודמתה, וחוזר חלילה. כעורכת דין המייצגת אנשים המאושפזים בכפייה, אני נוכחת כיצד כל הוראות האשפוז הכפוי מנוסחות כלאחר יד באותו אופן, עם אותם משפטיים טריוויאלים ובנאליים שחוזרים על עצמם כמו תוכי ומועתקים מהורה להוראה, מבלי שעניינו האינדיבידואלי של כל 'מועמד לאשפוז כפוי' נבחן בקפידה. דומה כי אם החוק יאלץ את הפסיכיאטר המחוזי לנמק באופן מורחב ושקול את הטעמים לאשפוז כפוי, את טענות המטופל כנגד אשפוז כפוי (בעקבות שימוע בזק), וכן את הטענות העובדתיות, פירוטן, וכן ההזמות וההפרכות אשר המטופל ובא-כוחו מספקים, וכן הנמקה מפורטת של אמצעים חלופיים פחות פוגעניים, יתרחשו במחוזותנו פחות אשפוזים מיותרים. כיום כל הוראת אשפוז נכתבת, להערכתי, ב 5 דקות. היא מכילה 4 שורות של מלל סתמי שמשוכתב מהוראה להוראה. בטיפולי המשפטי היו עשרות מאושפזים בכפייה, ונחשו מה? הוראות האשפוז הכפוי של כולם, ללא יוצא מן הכלל, נראות כמו קופי פייסט אחת של השנייה, וכאילו יוצרו בסרט נע של "תקתוק עבודה", אלא שעבודה לא "מתקתקים", כאשר מדובר בדיני נפשות, ובשלילת חרות.

שינויים בתחום ההליך ההוגן צריכים להתרחש גם ברמת הוועדות הפסיכיאטריות אשר דנות בעררים ובערעורים על אשפוז כפוי: כיום – ההליך המתקיים בפני וועדות הערר הפסיכיאטריות המחוזיות, רחוק מלהיות הליך הוגן, ולמעשה לא מתקרב אפילו לפרומיל של הליך הוגן (למעט חריגים כמו הוועדות בתל השומר ואברבנל, שם מקפידים, מנסיוני, יותר על הליך הוגן, וזאת משום שהביקורת השיפוטית במחוז תל אביב אפקטיבית יותר). יכולתי לכתוב ספר שלם על הפגיעה בזכות להליך הוגן שמתקיימת על-ידי הוועדות הפסיכיאטריות המחוזיות, אבל היריעה קצרה, ונשאיר זאת למאמרים הבאים בסדרה. אולם, הפגם העיקרי והבולט ביותר שמתקיים בוועדות הערר הפסיכיאטריות, לטעמי, הוא שמשיקולי פטרנליזם – לא מאפשרים למטופל לקרוא את החומר שנכתב בעניינו, הגם שדווקא אם הוא יקרא את החומר הרפואי שנכתב בעניינו, הוא יוכל להגיב על עובדות לא נכונות אשר כתובות בתיקו הרפואי; מניסיוני כעו"ד המטפלת בתחום האשפוז הכפוי – מרבית התיקים הרפואיים של אנשים הנתונים לאשפוז כפוי – מושתתים על מסד עובדתי שגוי, מעוות, לא מדויק (בלשון המעטה), לא נכון, מוקצן, מופרז, מוצא מהקשרו. פרטים רבים בסיכום האשפוז הכפוי מוצאים מהקשרם, מוקצנים או מנופחים, באופן שלעיתים מטה את התמונה ב 180 מעלות. יכולתי לכתוב ספר בן 200 עמודים עם דוגמאות לפיהן, אשפוזים כפויים מתבססים על מסד עובדתי שגוי. אם רק יאפשרו למטופל לפני הוועדה לקרוא את תיקו הרפואי ולהגיב לנאמר שם, ולתקן את השגיאות העובדתיות שנכתבו שם, חצי מן האשפוזים הכפויים לא היו מתקיימים, והיו מתמקדים בלאשפז את אותם מי שזקוקים לכך באמת, ללא אשפוזים כפויים מיותרים (ואז אולי היה פחות צפוף ויותר נוח במחלקות, למי שזקוק באמת לאשפוז כפוי). בנוסף, סדרי הדין בוועדות הערר כיום אינם הוגנים במידה רבה, באופן שלא מאפשר למטופל בוועדה להציג את גרסתו או להגן על עצמו. שלא לדבר על כך שחברי ועדה מסוימים מסרבים לקרוא את החומר הכתוב שהוגש לוועדה, או מודדים את זמנם של עורכי הדין בסטופר (מקרה שאירע), או מקבלים עדות חד-צדדית, מבלי לאפשר למועמד לאשפוז כפוי להזים אותה, או לא מאפשרים למטופל המופיע בפני הוועדה להסביר את גרסתו ואת עצמו כי הם רואים בו אך ורק אוביקט שנבדק כפי שבודקים ממצא פתולוגי. קצרה היריעה מלתאר את הפגמים בוועדות הפסיכיאטריות, ואת התיקונים אשר אותם יש לעגן בחוק, וזאת בכדי לאפשר הליך הוגן למי שחירותו נשללת על דרך של אשפוז כפוי. במאמרים הבאים אפרט את הקלקלות ואת הפגמים המלווים את תהליך (אי) שמיעת המטופל בפני הוועדות הפסיכיאטריות, ואציע כיצד לעגן בחוק תיקונים אשר יובילו להליך הוגן יותר, ראוי יותר, אשר יאפשר תוצאה צודקת יותר.

אם אסכם נקודה זו – בתחום האשפוז הכפוי נדרשות שתי רפורמות מקבילות – עיגון בחוק של כללים אשר יאפשרו הליך הוגן, באופן שיצמצם את כמות האשפוזים הכפויים – כך שרק מי שבאמת זקוק לאשפוז כפוי, כשאין מוצא אחר, יאושפז. במקביל נדרשת פעולה חברתית ומשפטית משולבת לעיגון בחוק של חלופות אשפוז ואמצעים אנושיים והומניים, כך שבמקביל להצבת בלמים למנגנון האשפוז הכפוי בחוק, תיווצרנה חלופות אנושות אשר יתנו מענה, היכן שקשירה, כבילה, בידוד וכליאה מתגלים כאמצעים לא אנושיים ולא חוקתיים. יש מי שסבורים שיש לנקוט 'מהפכה' בדמות איחוד בין חוק זכויות החולה לבין חוק האשפוז הכפוי, כך שוועדת אתיקה לפי חוק זכויות החולה תכריע בדבר אשפוז כפוי: אחרים חושבים להעביר את ההכרה לבית המשפט. כעו"ד אשר ייצגה בפני וועדות רבות בתחום, אני סבורה שמה שבאמת חשוב זה לא זהות הגורם המכריע בדבר אשפוז כפוי, אלא האופן שבו הוא מפעיל את שיקול דעתו המנהלי, ותהליך קבלת ההחלטות, שאמור להיות מובנה, מבוקר, נוטל בחשבון נתונים רבים ובעיקר מקשיב לאדם הכי חשוב: זה שאת חרותו עומדים לשלול; הרפורמה בחוק צריכה להתמקד לעניות דעתי בהבניית שיקול הדעת בדרך להכרעה על אשפוז כפוי, תוך מתן משקל רב לזכות לאוטונומיה אישית, ושמיעת המטופל וטענותיו (מבלי לבטלן באופן אוטומטי כביטוי ל"מחלתו" כפי שעושים כיום באופן אוטומטי בחדרי מיון) ופחות בגלגול תפוח האדמה הלוהט לגורם אחר, מתוך אשליה ש"משנה מקום משנה מזל". קידום ההליך ההוגן ובדיקת העובדות בתחום האשפוז הכפוי, לצד עיגון בחוק של זכויות מטופלים להפרדה מגדרית, לתנאי מינימום במחלקות האשפוז, לטיפול הומני ולחלופות אשפוז, ייצר תהליך שבו תהא במערכת פחות כפייה ויותר אנושיות. הפרטים המלאים, בסדרת המאמרים שאפרסם בשבועות הקרובים. קישורים רלוונטיים: