די בחוק הקיים לטיפול בתופעת סחר באיברים?

העיסוק בשאלות מוסר הנוגעות לרפואה נפוץ מאוד בעשורים האחרונים. סיבת הדבר נעוצה בראש ובראשונה בהתפתחויות הטכנולוגיות המשמעותיות שחלו בשנים אלו, והשפיעו מאוד על פיתוח טכנולוגיות חדשות בתחום הרפואה ועל השימוש בהן. סיבות נוספות לכך הן: שינויים כלכליים, תרבותיים וחברתיים שהתחוללו בשנים הללו ופעלו על אופן ראייתו של הפרט את מקומו בחברה בה הוא חי ועל יחסיו עמה. בעקבות השינויים הללו גדלה מאוד שאיפתו של היחיד להשפיע על עיצוב פניה של החברה ועל ערכיה במקום לאמץ לעצמו ערכים מקובלים ולפעול על פיהם. מטופלים ובני משפחותיהם סבורים כיום יותר ויותר, שהם רשאים לדרוש טיפול רפואי טוב יותר מזה המצוי ומבקשים התחשבות רבה יותר של העוסקים ברפואה בצרכיהם השונים, צרכים שאינם כלולים בטיפול המקצועי הרפואי בלבד. התפתחויות אלו משפיעות, כמובן, גם על העוסקים ברפואה עצמם. מאחר שאלו יכולים להיות בעלי אמונות ודעות מגוונות ביותר, דרכי פעולתם אף הן יכולות להיות שונות זו מזו. ככל ששיעורי ההצלחה של השתלות עולים עם חלוף השנים, גוברת השפעתה של דרך טיפולית זו הן על המטפלים המבצעים את ההשתלות והן על החולים הנזקקים להן. הן המטפלים והן המטופלים בוחרים בפתרון של השתלת איברים לאחר טיפול תרופתי או אחר שאיננו מועיל עוד. הבעיות המוסריות העיקריות הכרוכות בהשתלות איברים קשורות קשר הדוק בתהליך זה. כיום מצויים יותר ויותר חולים הזקוקים להשתלות שאין עבורם איברים להשתלה. גוויות נפטרים הן כיום המקור העיקרי לתרומת איברים לצרכי השתלות. בשל מגוון האמונות והדעות בנוגע למותר ולאסור לאדם לעשות בגופו ובחייו, יש לעסוק גם בעצם ההיתר שניתן לשימוש בשיטה זו ובמגבלות שיש להטיל על השימוש. כשמדובר בהוצאת איברים מגופו של אדם בריא, שלא לצורך ריפויו אלא לתועלתם של אחרים, עולות השאלות: האם מותר לאדם לקבל החלטה שפירושה פגיעה בגופו למטרת השתלה, ומה צריכה להיות עמדתו של רופא המתבקש לבצע ניתוח להוצאת איברים מגופו של אדם בריא. עולות גם שאלות חשובות נוספות: למי, למעשה, "שייך" גופו של אדם ואילו שימושים מותר לו, לעשות בגופו. בעיות מוסריות הכרוכות בהשתלות איברים נוגעות לא רק לתורמים, לבני משפחותיהם ולסביבתם. הן נוגעות גם למקבלי האיברים, לבני משפחותיהם ולסביבתם. חלק מן הבעיות הכרוכות במקבלי איברים קשורות ישירות למחסור הקיים באיברים ולשאלות של חלוקת איברים זמינים צודקת. המצוקה הרבה בהשגת איברים להשתלה הביאה להתפתחותה של "תיירות השתלות", במסגרתה נוצר סחר בינלאומי באיברי אדם לצרכי השתלה. בצד ההקלה שעשוי המסחר החופשי להביא למחסור באיברים, המסחר גורם לפגיעה בלתי נמנעת בזכויותיהם של רבים, בשל האפשרות של גריפת רווח כתוצאה ממכירת איברים, דבר המביא לניצול שכבות חלשות של האוכלוסיה. אכן, תרומות האיברים נשאר אחד מהישגי הרפואה הנחשבים ביותר בשל היותו איפול המשפר איכות חיים ובעל אחוזי הצלחה גבוהים. עם זאת, הפער בין תורמי האיברים לבין הזקוקים לתרומת איברים עדיין גדול. רק 50% מהתורמים הפוטנציאליים תורמים בסופו של דבר. זאת בשל הצורך בנטילת חלק מהאיברים לפני המוות וכן בשל תלות בהסכמת בני משפחת הנפטר. קבלה או נתינה של תמורה בעבור איבר מעוררת דילמות אתיות רבות ואינה עולה בקנה אחד עם המצב המשפטי ברוב מדינות העולם. קיימות טענות חזקות התומכות והשוללות תרומה בתמורה. להסדר של תמורה השלכות רחבות יותר על הפרופסיה הרפואית, על התועלת הכלכלית הצפויה ממנה, על דעת אנשי המקצוע ודעת הקהל, ועל תפיסות תרבותיות מגוונות. כן מעוררת היא שאלות פרקטיות קשות. לפיכך במאמרי מהיום אנסה לתאר את המצב "בשוק סחר האיברים", הדילמות, טיעונים בעד וטיעונים מנגד. עוני וחקיקה עוני וחוסר פיקוח חוקי נאות תורמים לקיומו של סחר לא חוקי באיברים. עוני מאפיין את כל המדינות בהן משגשג שוק שחור באיברים. אולם עוני אינו הגורם היחיד המשפיע על שגשוג הסחר באיברים ובחלק מן המדינות העניות ביותר בעולם לא מוכרת תופעת הסחר באיברים. חקיקה היא גורם נוסף המשפיע על קיומו של סחר באיברים. בירדן, לדוגמה, סחר באיברים אינו חוקי אולם ירדנים רבים מוכרים איבריהם באירן, שם מבוצעים ניתוחי ההשתלה. בהודו נאסר על סחר באיברים מתורם חי והחוק דורש כי תורם האיבר יהיה קרוב משפחה, בעל או אישה, או תורם מתוך סיבות של "חיבה". החוק ההודי אינו מתיר מתן תשלום לבעל האיבר בתמורה לנטילתו, אולם החוק אינו אוסר על תשלום לבן הזוג אף אם הוא תורם האיבר. לאקונה זו בחוק ההודי מאפשרת למעשה סחר באיברים, כך שהזקוק לאיבר מתחתן עם תורם האיבר כדי לאפשר תשלום. סחורות לא חוקיות, כולל איברים להשתלה, נמכרים בשוק השחור במחירים גבוהים. התשלום אותו יקבל מוכר האיבר תלוי במקום שבו הוא נמכר ובהיצע הקיים בשוק. התשלום הממוצע אשר דווח בעולם עבור מכירת כליה הוא כ-5,000 דולר, בעוד שהמחיר הממוצע בשוק השחור לקניית כליה הוא כ-150,000 דולר . פער דומה בין מחיר הקנייה למחיר מכירה קיים אף בתחום מכירות כבד . חקירה עיתונאית בשנת 2007 חשפה כי מתווכים בסחר באיברים מרוויחים הון עתק בעסקות בהן הודים, אשר איבדו את רכושם ומקור הכנסתם בצונמי באוקיינוס ההודי, מכרו את כליותיהם בשוק השחור‏. בשנת 2007 הורשע לראשונה באנגליה אדם שניסה למכור את כלייתו באינטרנט במחיר של 24,000 ליש"ט כדי לשלם חובות שצבר בהימורים ונשפט לשנת מאסר על-תנאי. הצעת מכירה זו עמדה בניגוד ל"חוק רקמת אדם משנת 2004 (Human Tissue Act 2004). ביוני 2008 הורשעו בסינגפור שני גברים אינדונזים באשמת מכירת כליותיהם. אחד מהם מכר בכ-22,000 דולר את כלייתו למנכ"ל חברת הענק הסינגפורית "טאנגס"(Tangs) בעוד הקונה שילם 300,000 דולר למתווך בסחר איברים. לאחר שהורשעו, נידונו המוכרים לשבועיים מאסר ולקנס‏. בדומה למדינות רבות אחרות, אסור סחר באיברים וכל תרומת איבר מתורם חי חייבת להיות מאושרת על-ידי ועדת אתיקה להשתלות. המקרה עורר דיון ציבורי בסינגפור וקריאות לביטול האיסור על סחר באיברים להשתלה. בישראל נחקרו מספר פרשיות של סחר באיברים. בנובמבר 2009 נעצרו בירושלים מספר חשודים בסחר באיברים‏. באפריל 2010 נעצרו שישה אזרחי ישראל אשר עסקו בסחר באיברים, תוך שהם מבטיחים למוכרי האיברים 10-100 אלף ש"ח עבור כלייתם בעוד שהם גובים מחולים שביקשו השתלת כליה 120-200 אלף דולר‏. הניתוחים לכריתת ולהשתלת האיברים בוצעו מחוץ לגבולות ישראל, בחלק מן המקרים התלוננו המוכרים כי סכומי כסף שהובטחו להם תמורת מכירת כלייתם לא שולמו. בשנת 2011 קבע בית הדין הארצי לעבודה כי מי שמקבל איבר להשתלה בדרך של סחר באיברים אינו זכאי להחזר על הוצאותיו מכוח "חוק בריאות ממלכתי". הנה כי כן נשאלת השאלה: האם נכון לאסור על סחר באיברים? בנושא זה כאמור קיים ויכוח בין מלומדי משפט ואתיקה רפואית בעולם באשר לשאלה: האם נכון לאסור על סחר באיברים? מרטין וילקינסון, מרצה אורח באוניברסיטת קיל באנגליה, אשר עמד בראש המועצה לביואתיקה בניו-זילנד, טען כי מכירת איברים אינה צריכה להיות עבירה פלילית וכי הענשת אנשים על מכירת איבריהם פוגעת בזכות של אדם להחליט מה יעשה בגופו.לטענת וילקינסון האיסור על סחר באיברים גורם לניצול ולרמייה של אלה המוכנים למכור את איבריהם בידי סוחרים בשוק השחור וכי הפתרון צריך להיות בהסדרת שוק האיברים ולא בהכרזה על אי חוקיותו. אירן כדוגמה אי חוקיותו של הסחר באיברים יוצר לאיברי אדם תקרת מחיר אפס. תקרת מחיר זו משפיעה על הביקוש וההיצע ויוצרת מחסור. על-פי דוח שפורסם על-ידי מכון קאטו, מכון מחקר עצמאי בארצות הברית, ביטול תקרת המחיר לאיברים דוגמת המדיניות באירן, תחסל את המחסור‏. על-פי הערכה, אם רק 0.06% מכלל תושבי ארצות הברית גילאי 18-65 יתרמו כליה, יעלם המחסור בכליות ולא יהיה עוד תור ממתינים להשתלה‏. במצב הדברים הנוכחי, כ-30,000 חולים שהמתינו להשתלת כליות בין השנים 1999-2006 מתו בעודם ממתינים להשתלה. התומכים בסחר באיברים טוענים כי הסדרה ופיקוח ממשלתי על סחר באיברים, דוגמת המצב באירן, תחסל את המחסור באיברים להשתלה ותשפר את תנאי הבטיחות וההוגנות לאלה הזקוקים להשתלה. מנגד יש הטוענים כי עצם הרעיון של מחסור באיברים להשתלה הוא מסולף, וכי המחסור בתחום זה הוא "צורך שנוצר באופן מלאכותי". אין מחסור אמיתי באיברים להשתלה, אלא שימוש יתר ובזבוז של איברים. לדעת המחזיקים בעמדה זו, התחום הדורש הסדרה אינו סחר באיברים, אלא תחום נטילת איברים (כך למשל מקורבנות של מוות טראומטי), ומדיניות הקצאה נכונה‏. בין המתנגדים לסחר באיברים נמצאים אף ארגונים שונים לזכויות אדם. בספטמבר 2009 התפרסם בכתב העת הרפואי בישראל "זמן הרפואה" מאמר חשוב פרי עטו של פרופ' אבינעם רכס המכהן כיו"ר הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) שכותרתו "הר"י מאשררת את הצהרת איסטנבול 2008 ". במאמרו מרחיב פרופ' רכס בעניין איסור סחר באיברים ותיירות השתלות; ומדבריו אביא כאן בקצרה כפי שפורסם: "היכולת הרפואית להשתלת איברים הביאה מרפא למאות אלפי חולים בעולם כולו - אך בצד ברכה זאת יצרה, למרבה הצער, שוק מכוער של סחר בחלקי גוף אנושיים ו"תיירות השתלות", המאפשרת לחולים בעלי אמצעים לרכוש איברים בארצות עניות. בשנת 2004 קרא ארגון הבריאות העולמי (WHO) למדינות החברות בארגון "לנקוט אמצעים על-מנת להגן על השכבות העניות והחלשות מפני תיירות השתלות ומפני הסחר באיברים וברקמות אנושיות". כמו-כן יצאה קריאה לגבש עמדה בינלאומית נגד סחר זה." אמנם כי כן וההסתדרות הרפואית בישראל אישרה את "הצהרת איסטנבול - 2008 " ההצהרה קובעת שישה עקרונות, שתמציתם היא כלהלן: 1. ממשלות של מדינות, בשיתוף פעולה עם ארגונים בינלאומיים וארגונים לא ממשלתיים, אמורות לפתח וליישם תוכניות מקיפות לאבחון, למניעה ולטיפול במחלות המביאות לאי-ספיקה סופנית בתפקוד איבר. 2. על כל מדינה לפתח וליישם חקיקה מתאימה כדי להסדיר שימוש באיברים מתורמים מן המת ומהחי, ולפתח תוכניות השתלה בהתאם לסטנדרטים בינלאומיים. 3. על כל מדינה להקצות איברים להשתלה באופן הוגן וצודק למקבלים המתאימים, ללא הבדל מין, גזע, דת ומצב סוציאלי או כלכלי. 4. היעד העיקרי בפיתוח תוכניות ובקביעת מדיניות השתלות מן החי הוא מתן טיפול רפואי אופטימלי לטווח הקצר והארוך, על-מנת לקדם את בריאותם של התורמים והמקבלים. 5. על כל מדינה לשאוף להגיע למצב של אספקה עצמית של תרומות איברים על-ידי אספקה מספקת של איברים מאוכלוסיית תושבי המדינה או על-ידי שיתוף פעולה אזורי. 6. סחר באיברים ותיירות השתלות מפירים את עקרונות השוויון, הצדק וההערכה לכבוד האדם, ולפיכך יש לאסור אותם. מזכירות הר"י בישיבה מיום 12 בפברואר 2009 אישרה את נוסח "הצהרת איסטנבול - 2008 ". בכך מצטרפת ישראל לרשימה ארוכה של מדינות אשר אימצו הצהרה חברתית חשובה זו, מתוך אמונה ותקווה כי יישומה אכן יביא מרפא לזקוקים לתרומת איברים, תוך שימור כבודם ובריאותם של תורמים. יודגש, כי חוק השתלות האיברים, שאישרה הכנסת במאי 2008, עולה בקנה אחד עם עקרונות הצהרת איסטנבול, ובכך מציב את ישראל כאחת המדינות הראשונות בעולם שהטמיעו את עקרונות ההצהרה בחקיקה ראשית. להלן אצטרך לעניין ה"חוק להשתלת איברים - 2008" ובקצרה: חוק תרומת איברים הוסדר בישראל בשנת 1953 תחת חוק האנטומיה והפתולוגיה ותקנותיו הוסדרו בשנת 1981. אך לעומת מדינות אחרות, במדינת ישראל יש מחסור בתרומת איברים ובשל כך מחסור בהשתלת איברים. רק בשנת 2008 עברו בחוק שני חוקים בהקשר להשתלת איברים: 1. החוק הראשון: אדם אשר תרם איבר או רקמה יקבל לאחר התרומה מעמד של חולה כרוני ויהיה זכאי להטבות על-פי החוק. 2. החוק השני: "חוק מוות מוחי-נשימתי", אשר קובע כי מוות מוחי יאושר על-ידי שני רופאים מומחים אשר לא טיפלו בחולה, וקבעו כי אין פעילות מוחית על-פי המכשור המתאים, אין לחץ דם, החולה לא נושם באופן עצמאי, לחולה אין תגובה של האישונים ורפלקסים נוספים. כמו-כן, חל איסור מוחלט על סחר באיברים ורקמות בארץ ובחו"ל, ואדם אשר ייתפס עוסק בסחר איברים יואשם בעבירה פלילית. בנוסף תבדוק הוועדה להשתלות את: בריאותו הנפשית של התורם; תרומה אלטרואיסטית ללא תגמולים כספיים או תגמולים אחרים בין התורם והנתרם; מתן החזר כספים לתורם על ימי עבודה שהפסיד; ביטוחים רפואיים ועזרה כלכלית ובריאותית לתורם. אילו סוגי השתלות מותרים? - ההשתלות יכולות להיות מהאדם עצמו (autograft) - מאדם חי או מת לאדם אחר, לא חייב להיות בן משפחה (allograft) - השתלות בקרב בני המשפחה, לדוגמא: תאומים (isograft) - השתלות מבעלי חיים לאדם (לדוגמא: מסתם לב מחזיר לאדם) (Xenograft and xenotransplantation). כמו-כן, האיברים או הרקמות המושתלות יכולות להיות טבעיות או מלאכותיות. האיברים הניתנים להשתלה כוללים: קרנית העין, לבלב, עצמות, כלי דם, מוח עצם, דם טבורי, עור, לב, ריאה, כבד, כליה, קוצבי לב, שסתומי לב, חלקי מפרקים, תותבות (מלאכותי) וכדומה. בשנים האחרונות, ישנם ניסיונות לביצוע השתלות גפיים (כפות ידיים, כפות רגליים), השתלות פנים וכדומה. מה כולל תהליך השתלת איברים? לאחר שהצוות הרפואי החליט שמצבו הבריאותי של האדם אינו יכול להשתפר באמצעות תרופות או ניתוחים והפתרון היחיד הוא השתלת האיבר או הרקמה הפגומה, יש צורך למצוא תורם בעל התאמה עם הנתרם במספר פרמטרים, כגון: סוג דם, התאמת חלבוני MHC, התאמת נוגדנים תגובתיים. כמו-כן, לאחר שנמצא האיבר המתאים וישנה התאמה מרבית בין התורם והנתרם, הנתרם יקבל טיפול תרופתי בכדי שהמערכת החיסונית שלו לא תדחה את האיבר או הרקמה המושתלים. תחום פרוץ אמנם כי כן ו"חוק השתלת איברים -2008 " במתכונתו הנוכחית, נקבעו סנקציות פליליות כנגד מי שעוסק בסחר באיברים והעובר על הוראות החוק; ברם, אבן הנגף הענקית העומדת בפנינו היא 'אכיפת החוק' והטלת סנקציות פליליות ראויות. יחד עם זאת וחדשות לבקרים, מתפרסמות בתקשורת ידיעות על סחר באיברים, על גופים שמתווכים בין תורמי איברים, לבין חולים להם נדרשות השתלות איברים ועל גורמים רפואיים הקוצרים איברים מבני אדם ומבצעים השתלות לא חוקיות. בישראל, נחשף כי סחר איברים הוא תחום פרוץ לחלוטין ולמעשה, כל מי שנזקק להשתלת איברים ויש בידו האמצעים הכלכליים לממן אותה, יכול למצוא תורם מן החי. הצורך בחוק ברור ובר-אכיפה מבוסס בחלקו העיקרי על הטענה כי בחברה אנושית לא כל דבר שניתן לקבוע לו מחיר, ראוי שיהיה סחיר. רמות שונות של דחק ומצוקה כלכלית, עלולות להוביל אדם למכור את איבריו לצורך השתלת כליה, מיח עצם, או השתלת קרנית לאדם אחר ובכך לפגוע בשלמותו, בריאותו וכבודו שלו. כחברה, עלינו להגן על כבוד האדם ובטחונו, עלינו לשאוף למצב בו איש מקרבנו לא נזקק למכור איברים מגופו בכדי להתקיים בכבוד. הסכנות הרובצות לפתחה של תעשיית הסחר באיברים לעניות דעתי, ומעבר להיבט המוסרי-כלכלי, נעוצה בכך שמתן 'לגיטימיות' למכור איברים, האינטרס לתרום יקטן ומספר האנשים שיתרמו את איבריים בדרכים חוקיות וללא תמורה ילך ויקטן. המצב יפגע אנושות בחולים הממתינים להשתלת איברים וידם אינה משגת לממן רכישה של איברים במסגרת סחר לא חוקי. בנוסף, שוק זה עלול לגרום להתרחבות מגמת גניבת האיברים, באמצעות חטיפה, רציחות, או איומים. כאשר קצירת האיברים מתבצעת על-ידי גורמים רפואיים שאינם בפיקוח, אין שום ערובה לטיב ההליך הרפואי, או לכך שמוכרי האיברים יזכו לקבל את הטיפול הרפואי הדרוש להם לאחר קצירת האיבר. לתפיסתי יש להציע תיקון לחוק, בו יפורטו אותן סנקציות פליליות במקביל לעידכון כנדרש "בחוק העונשין", יצירת מנגנון אכיפה יעיל והרחבת הסנקציות גם למישור האזרחי. ייתכן שמפאת חשיבות העניין, רואה אני לנכון לקבוע בחוק כי העבריין מבצע הן עבירה פלילית והן עבירה במישור המשפטי האזרחי ועובר למעשה עבירה 'משמעותית' בניגוד ל"חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו".