פרק אחד-עשר
בין בריאות ליופי: פרדוקס ההשמנה
1
שום דבר לא הכין אותי למה שראיתי בתמונה שהשאירה על שולחני אחת האחיות במחלקה. כלה מוקפת בצוות המחלקה, ובתוכו בחור בשנות הארבעים המוקדמות שכרסו בין שיניו. למרות כל המאמצים לא היה אפשר להתכחש לעובדה: האיש הזה היה אני. חלל נוסף של מגפת ההשמנה, סיננתי לעצמי, עוד קורבן של חברת השפע הנאו-ליברלית. שעות עבודה שאינן נגמרות, הדחף החוזר ונשנה להשביע את הרעב מהר ועכשיו. השיבוש המוחלט של השעון הביולוגי - תורנויות הלילה - המגדיל את שעות הרעב לכמעט עשרים שעות ביממה. הפיתויים הבלתי נגמרים של מאפים, דברי מתיקה ועוד כיוצא בזה - כדרך להבעת תודה של חולים. התשישות הרבה ההופכת את האפשרות של ספורט ופעילות גופנית לשאיפה בלתי ניתנת להשגה. והתוצאה הסופית: תמונה אחת ומכה קשה לדימוי עצמי.
למחרת בבוקר ויתרתי על תוכניתי לעבוד על הסמינר הקרוב ויצאתי להליכה של 45 דקות באוויר הצונן. לארוחת הבוקר הכנתי סלט עשיר וּויתרתי על שלוש מתוך ארבע פרוסות הלחם שנהגתי לאכול. בהתקפי הרעב הסתפקתי במלפפון או בגזר. בערב אחרי שחזרתי מהעבודה הודעתי לאשתי כי מעתה ואילך אני הולך לסופרמרקט. כאשר חזרתי, היא הייתה בטוחה שבקופה ארזו לי בטעות הזמנה של לקוח אחר. כעבור שלושה חודשים השתנתה דמותי. השלתי ממשקלי כשנים-עשר קילוגרמים ורכשתי הרגלי חיים חדשים לחלוטין.
בשיא משקלי לא שמעתי ולו הערה אחת, אף לא מהקרובים. תהליך ההשמנה של האדם המתבגר היה לנורמה. בדרך למטה שמעתי הערות רבות, חלקן בלחישה וחלקן בקול רם: במה חלית? האם תשרוד? האם הטיפול עולה יפה? ההשמנה, על-פי הגרסה הרווחת, היא גזֵרת גורל. משורה ישחרר רק המוות.
2
כחמש שנים לאחר מכן, ב-24 באפריל 2005, לאחר שחזרתי מחדר כושר ואכלתי סלט ירקות ים-תיכוני, פתחתי את ה'ניו-יורק טיימס'. המאמר שעמד בראש רשימת המאמרים הנקראים ביותר נשא את הכותרת: 'לחיות יותר זו הנקמה הטובה ביותר' (Brooks, 2005). כתב אותו דיוויד ברוק, אחד הכותבים האהובים עלי. במאמר נכתב: 'פרסום המחקר בעיתון האגודה האמריקנית לרפואה הקובע כי השמנמנים חיים יותר מאשר הרזים הוא אירוע חשוב בהיסטוריה של
הציוויליזציה העולמית. זה הרגע שבו מסתבר לנו כי "אימא טבע", שלא כמו ועדות הקבלה באוניברסיטאות העילית, לא אוהבת פְריקים של בריאות שהתמכרו לפריכיות אורז'.
וברוק ממשיך בווידוי: 'אינני יכול לתאר לכם כמה מאושר עשה אותי הפרסום הזה. נוכחתי שוב כי אין צדק וגם התנהגות לא הולמת (כזאת שלי) זוכה לתגמול. על-פי המחקר, כאשר אהיה בן תשעים אמשיך להזמין מזון בעל ערך תזונתי נמוך, בעוד אלה היושבים לידי ואוכלים סלטים ואגוזים, לבושים במכנסיים צרים וחולצות טי צמודות ימותו הרבה קודם ממחלות של מתנשאים'.
3
במשך כל אותו היום האמנתי כי ברוק הסוציולוג לא קרא נכון את המאמר, הוזן על-ידי מקורות לא אמינים מתעשיית המזון, נאחז בכל בדל של ראיה, כדי לקבל תמיכה בכשל ההתנהגותי המתמשך שלו. לקראת ערב, אחרי יום עבודה קשה במיוחד, התפניתי לקרוא את המאמר, וחזרתי וקראתי אותו שוב למחרת מבלי להחסיר אות אחת. אכן, ברוק לא דייק. השמנמנים, על-פי המאמר (Flegal et al., 2005), לא חיים יותר מאלה שמשקל גופם מוגדר כנורמלי אך גם לא פחות. האי-דיוק הזה אינו פוגם בטיעונים. אם אוכל הוא הנאה צרופה וסגפנות היא סבל מתמשך הרי די בקביעה שעודף משקל אינו מזיק לבריאות כדי להתיר את הרסן.
4
משקל הגוף היה מרכיב חשוב בדימוי הגוף של החברות השונות משחר ההיסטוריה. התיעוש ותהליך העיור הביאו עמם שינוי חריף במודל הגוף האידאלי - העגלגלים והשמנמנים פינו את מקומם לרזים ואצל הצעירות אף לשדופות. בחברות רבות נזקפת עד היום לכמות האוכל והרכבו משמעות ערכית, ואכילה מופרזת נחשבת סמן של נהנתנות, גרגרנות ודעיכה מוסרית (Park, 2011).
5
העידן המודרני, שכרך את משקל הגוף בסיכונים בריאותיים, החל לפני כמאה שנים. חברה גדולה לביטוח חיים בארצות הברית השתמשה בנתונים שאספה על מבוטחיה כדי לאפיין אנשים בסיכון גבוה למוות מוקדם. ראשי החברה הגיעו למסקנה כי כדי להגדיל את רווחיה יש להדיר אנשים בסיכון מקהל מבוטחיה או לגבות מהם פרמיה גבוהה יותר.
החוקרים שהעסיקה החברה מצאו מתאם גבוה בין משקל הגוף לתמותה ואף היו מסוגלים לקבוע כי לאלה שמשקלם גבוה בעשרה אחוזים מהמשקל הממוצע של בני גילם יש סיכון מתון למוות מוקדם, ולאלה שמשקלם גבוה בעשרים אחוז יש סיכון גבוה לכך. גישה זו זכתה לביקורת חריפה מן הממסד הרפואי, שעד לאותה תקופה נטה לראות בעודף משקל סימן לבריאות וברזון - סימן לחולי (Bray, 1995).
6
מדע ההשמנה צמח כענף של האפידמיולוגיה של מחלות כרוניות - תחום חדש שהחל להתפתח אחרי מלחמת העולם השנייה. האפידמיולוגים השתמשו באמצעים סטטיסטיים כדי למצוא קשר בין מאפיינים חברתיים-כלכליים-התנהגותיים הקשורים לאורח חיים וכן מאפיינים פיזיולוגיים, לבין מוות מוקדם ואירועים אחרים המקטינים את סיכויי ההישרדות של הפרט ופוגעים באיכות
חייו, כמו אוטם בשריר הלב או אירוע מוחי. ההנחה הגלומה במחקרים אלה היא כי איתור גורמי סיכון למוות מוקדם או אירועים חריגים אחרים הוא צעד ראשון בדרך להתערבות שתשפר את בריאות האוכלוסייה. לדוגמה, הפסקת עישון, פעילות גופנית ושינוי תזונה.
7
הכללת משקל הגוף כגורם סיכון פוטנציאלי במחקרים האפידמיולוגיים חייבה פיתוח אינדקס כמותי. האינדקס שנבחר BMI (אינדקס מסת הגוף: משקל חלקי גובה בריבוע) ענה על הדרישות הבסיסיות של החוקרים. הוא נמצא במתאם גבוה למדדים אמינים של כמות הרקמה השומנית בגוף, רגיש פחות לשונוּת בגובה, ובעיקר מבוסס על נתונים שקל וזול להפיק, תנאי הכרחי לקיום מחקר שבו משתתפים עשרות אלפי, ולעתים מאות אלפי, נבדקים. רק בסוף שנות השמונים אימצה הקהילה הרפואית והמדעית כולה את האינדקס, הסכמה שהייתה חיונית לצורך השוואה בין מחקרים הנעשים במקומות שונים ובזמנים שונים. בד-בבד הציעו חוקרים שונים סיווג על-פי הסיכון לתמותה הכולל ארבע קטגוריות: השדופים - אינדקס מסת הגוף פחות מ-18.5, הרזים - אינדקס בין 18.5-25, השמנמנים - אינדקס בין 25-30 והשמנים - אינדקס מעל שלושים. הסיווג נקבע על-פי תוצאות של מחקרים ראשונים ותאם באופן מפתיע את אידאל היופי המערבי (Fletcher, 2014).
8
המחקר שהתפרסם ב-1999 בעיתון 'ניו אינגלנד' סיפק אישור מדעי משכנע למדרג הסיכון שהתקבע במהירות בקרב מדענים, רופאים והציבור הרחב (Calle et al., 1999). החוקרים ערכו מעקב שנמשך כארבע-עשרה שנים אחרי יותר ממיליון אנשים. באנשים בריאים שלא עישנו מעולם נמצא מפל סיכון לתמותה בצורת U. הסיכון הנמוך ביותר היה באינדקס מסת הגוף בין 22.5 ל-24.5 ומנקודה זו ואילך עלה בהדרגה עם עליית האינדקס. החוקרים מצאו עוד כי השדופים והרזים מאוד היו בסיכון יתר לתמותה מוקדמת, כמו השמנמנים והשמנים. המסקנה נוסחה בפסקנות: הסיכון לתמותה עולה לאורך כל הטווח של עודף משקל מתון וחמור הן בנשים והן בגברים בכל קבוצות הגיל. בדיעבד אמרו יודעי חן כי הפרשי הסיכון הקטנים בין הרזים והשמנמנים העידו שהתוצאה אינה יציבה ועשויה להשתנות.
9
בתחילת שנות האלפיים ראו אור מחקרים אחדים שתוצאותיהם לא תאמו את מדרג הסיכון המקובל ולא זכו לכל תהודה. המפנה הגדול חל ב-2005, עם פרסומו של המחקר שעורר את צהלות השמחה של דיוויד ברוק וחבריו. המוניטין של החוקרים ושיטות המחקר לא אפשרו לקהילה המדעית-הרפואית להתעלם ממחקר זה (Flegal et al., 2005).
בראש צוות המחקר עמדה מדענית בכירה מן המרכז הלאומי למניעת מחלות בארצות הברית. החוקרים עשו שימוש בשלושה סקרים לאומיים לבדיקת הקשר בין בריאות לתזונה במדגם מייצג של האוכלוסייה בארצות הברית. הסקרים נערכו בשלוש תקופות זמן שונות, משנות השבעים ועד שנות האלפיים. החוקרים עקבו אחר אלפי החולים במשך תשע עד ארבע-עשרה שנים. ממצאי המחקר נוסחו בזהירות: תת-משקל והשמנה בעיקר בדרגה חמורה קשורים לעלייה בתמותה יחסית למשקל נורמלי (רזים). השפעת ההשמנה על התמותה ירדה משנות השבעים ועד
לשנות האלפיים, כנראה בשל שיפור בבריאות הציבור ובטיפול הרפואי. הממצא החשוב של המחקר המצביע על כך כי לשמנמנים אין עודף סיכון לתמותה לא נכלל בפסקת המסקנות.
החוקרים לא ציינו שהתוצאות מורות על נטייה להפחתה בסיכון לתמותה בקרב השמנמנים, אם כי מגמה זו עדיין לא מובהקת מבחינה סטטיסטית. המחברים ייחסו את ההבדלים בין המחקר שלהם למחקרים האחרים לשלושה גורמים: האוכלוסייה, שבניגוד למחקרים אחרים, היא מדגם מייצג; הגובה והמשקל של הנבדקים, שבמחקר הנוכחי נמדדו בפועל ואינם מבוססים על דיווח של הנבדקים, כפי שהיה מקובל בכל המחקרים האחרים. אך הסיבה העיקרית הייתה שהשיטות של איסוף הנתונים והשיטות הסטטיסטיות אפשרו לנטרל ביתר יעילות גורמים מתווכים העלולים להטות את התוצאה.
10
המאמץ העיקרי במחקר הקליני מיועד למצוא קשר של סיבה ותוצאה בין שני משתנים. לדוגמה, אם השמנה גורמת למוות מוקדם, הרי תוכנית הרזיה מוצלחת תגרום בהכרח להארכת חיים. אך עצם קיום קשר מובהק סטטיסטית, שהסיכוי שהוא מקרי קטן, אינו מעיד על כך שבין שני המשתנים מתקיים קשר של סיבה-תוצאה.
לדוגמה, אם קיים מתאם גבוה בין עישון לבין השמנה (שיעור המעשנים בקרב השמנים גבוה הרבה יותר מזה של הרזים) ומתאם גבוה בין עישון לתמותה מוקדמת, ייתכן שההשמנה היא רק מתווך והקשר בין השמנה לתמותה אינו של סיבה-תוצאה. במקרה זה תביא הפסקת עישון לירידה בתמותה, והרזיה לבדה לא תוסיף לתוחלת החיים של השמנים לשעבר. יש כמובן אפשרות שלישית, שעל פיה גם עישון וגם השמנה תורמים לתמותה מוקדמת, כל אחד באופן בלתי תלוי זה בזה.
מערכת הקשרים בין המשתנים היא מסועפת ומורכבת. ייתכנו גורמים אחדים המשפיעים על התוצאה, וייתכנו מספר רב של משתנים מתווכים, חלקם ידועים וחלקם אינם ידועים. המערכות המודרניות לעיבוד נתונים, שבהן השתמשו החוקרים, מסוגלות לנטרל את השפעתם של גורמים מתווכים או גורמים סיבתיים אחרים מלבד המשתנה הנבדק (השמנה) על התוצאה הספציפית (תמותה). במחקר הנוכחי הסתפקו בטיפול במספר מוגבל של מתווכים וסיבות אפשריות: עישון, צריכת אלכוהול, גיל, מגדר וקבוצה אתנית. ולמרות זאת, מרבית הקטגוריות של עודף משקל לא נמצאו בקשר מובהק סטטיסטית עם תמותה (Shapiro,2008).
11
גם אם אחרי הקיזוז של הגורמים המתווכים נותר עדיין מתאם נמוך בין המשתנה הנבדק (השמנה) לתוצאה (תמותה), הטענה על קיום קשר של סיבה-תוצאה בין השמנה לתוצאה מוטלת בספק. מאחר שתמיד קיימת אפשרות כי קיימים מתווכים נסתרים בין המשתנים - השמנה ותמותה - שאיננו יודעים עליהם (Shapiro, 2000).
אולם גם בהנחה שהמתאם הנמוך משקף קשר של סיבה-תוצאה, סיכון נמוך יכול תמיד להיחשב כסיכון מחושב. בהנחה שכל אחת מפעולותינו היום-יומיות כרוכה ברמות שונות של סיכון ואף על-פי כן איננו מוותרים עליה - חציית כביש, נהיגה ברכב או באופניים - רבים יאמרו שהם מוכנים לקבל עליהם סיכונים סבירים כדי לאכול ארוחות גורמה.
12
המחלוקת שהתעוררה בעקבות פרסום המחקר המריצה חוקרים רבים לבדוק באמצעות הנתונים שבידיהם את הקשר בין תמותה למשקל. ב-2013 ערכה החוקרת הראשית של המחקר פורץ הדרך סיכום שיטתי של 97 מחקרים, שכללו 2.88 מיליון נבדקים. המסקנה הייתה חד-משמעית: משקל עודף (השמנמנים) קשור בירידה משמעותית בתמותה מכל הסיבות (Flegal, Kit, Orpana and Graubard, 2013).
13
הממצאים שזעזעו את אמות הסִפים של העולם הרפואי-המדעי וכמעט לא גלשו לתחום הציבורי זכו לשם 'פרדוקס ההשמנה'. באוכלוסיות חולים ספציפיות, ביניהם חולי סוכרת, אי-ספיקת לב, דיאליזה, מחלת לב כלילית, נמצא כי לעודף משקל יש יתרון הישרדותי בולט. חולי סוכרת או חולי אי-ספיקת לב שמנמנים חיו באופן מובהק יותר מחבריהם הרזים (Costanzo et al., 2015; Khalid et al., 2014; Schmidt and Salahudeen, 2007; Lavie, De Schutter and Patel, 2012).
14
הקהילה המדעית-הרפואית היא שמרנית מיסודה. קשה להשליך לפח כל כך הרבה תאוריות שקישרו בין עודף משקל מתון לתחלואה ותמותה. קשה עוד יותר להסביר לחולים כי כל מה שהטפת לו אתמול אינו נכון כבר היום. ולא פחות קשה למדענים ליצור ולאשש תאוריות חדשות שיסבירו את המציאות שהשתנתה. זה זמנם של הספקנים, המנסים לערער את הראיות ההולכות ומצטברות. אחדים מנסים לגייס בדלי ראיות כדי לשמר את מדרג הסיכון הישן; אחרים טוענים כי פער הסיכון בין הרזים לשמנמנים הוא קטן מכדי לקבוע הלכה שעודף משקל הוא יתרון; יש אחרים הטוענים כי אולי השמנמנים לא מתים מוקדם אך איכות חייהם יורדת במידה ניכרת. מחקרים ספורים שכבר נעשו אינם מאשרים גם טענה זו (Visscher, Rissane and Seidell, 2004; Alley and Chang, 2007).
15
אך בסופו של דבר, מעטים בלבד מטילים ספק בכך שריבוי הראיות ועקביותן מחייב את הקהילה המדעית להזיז את הקו המפריד בין נורמלי לפתולוגי מאינדקס מסת הגוף 25 לשלושים. במונחים של העולם הישן, הרזים והשמנמנים דרים באותה קטגוריית סיכון. הקרקע עדיין לא בשלה להכלה של הממצאים בשלמותם: לשמנמנים יש יתרון הישרדותי, שאף נעשה משמעותי יותר בחולים במחלות כרוניות.
16
השמנמנים מהווים כ-35 אחוז מהבוגרים בארצות הברית (Hedley et al., 2007). ערך השוק של תעשיית ה'ירידה במשקל' בארצות הברית בלבד מגיע, על-פי דוח עדכני, ל-60 מיליארד דולר בשנה (The US Health Weight Loss, 2015). הגילויים המדעים עלולים להוריד את ערך השוק של תעשיה משגשגת זו ביותר מחמישים אחוז. נראה כי ראשי תעשיית הירידה במשקל, על ענפיה הרבים, לא ישלימו עם רוע הגזרה. הם יגייסו מומחים מטעם כדי להציג ראיות נגדיות, יעשו
מאמץ כדי לשמר את קו אידיאל היופי בקרב הצעירים נמוך ככל האפשר, ובקרב קהלים אחרים יטפחו ויעצימו את הנרטיב הקושר השמנה עם דעיכה מוסרית.
17
זו בשורה לשמנמנים, אך גם קריאת אזהרה. השמנים נמצאים בסכנה מוחשית לפי כל המחקרים. המעבר משמנמן לשמן נעשה כמעט מבלי משים. ניתן אומנם לאכול טוב בלי רגשי אשמה. צריך להימנע מלהשקיע את הכסף בידי שרלטנים למיניהם המבטיחים רזון ואריכות ימים. אך יש לאמץ מידת מה של ריסון ולהימנע מגרגרנות לשמה.
18
ואני בשלי. בבוקר השכם אני כבר על ההליכון או בשבילים. לאחר 45 דקות אני חוזר הביתה נקי מכל המחשבות הרעות, רווי באופטימיות, לעתים ללא תואם למצב סביבי (בזכות האנדורפינים?). פעמיים בשנה אני צועד ימים רבים בחיק הטבע, מתמודד עם מסלולים לא פשוטים ונהנה כמעט מכל רגע. כאשר אני אוכל במסעדה אני מקפיד לקום מהשולחן ללא תחושת שובע (במשך השנים הסתבר לי שגם סלט חסה יכול להיות מאכל תאווה). אין כמעט יום שאינני מקבל מחמאה על העדר הכרס וקפלי השומן, ואידאל היופי עדיין רחוק מלהתאים עצמו לקו הבריאות. עלי להודות: הקטנת סיכון לתמותה באחוזים ספורים אינו פיתוי חזק דיו להחזיר אותי לאורח חיי הקודם.
[
קישור לתוכן העניינים וההקדמה]
[
קישור לאתר ההוצאה]
