הילולת ל"ג בעומר במירון, בה התרחש האסון, הייתה למעשה בלתי חוקית מבחינת מגבלות הקורונה, משום שהתאפשר בה לפעול בניגוד לתקנות הכלליות - בלא שהוצאו תקנות מחריגות. כך עולה (יום ד', 1.9.21) מעדותו של מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' נחמן אש, בפני ועדת נאור. אש היה פרויקטור הקורונה באותה עת. על-פי עדותו, איש לא נקבע כאחראי על האירוע מבחינת מגבלות הקורונה, לכן לא הוצאו תקנות והאירוע התקיים על-פי סיכום של פורום שרים ובכירים שלא הייתה לו סמכות חוקית לאשר חריגה מן התקנות.
אש העיד, כי שבועות רבים לפני האירוע גיבש המתווה החרדי של משרד הבריאות את המתווה בשיח עם גורמים חרדיים שונים, שזהותם אינה ידועה לו. התקנות הכלליות באותה עת התירו התכנסות של 20 איש בשטח סגור ו-100 בשטח פתוח. "הבנו שאי-אפשר להגביל את זה ושיהיו התקהלויות קטנות לפי הכללים. מה שהטריד אותנו זה איזורי ההדלקות, שהם יותר צפופים, וכאן אמרנו שצריך לעשות את זה תחת תו ירוק - מחוסנים, מחלימים או נבדקים. ההצעה בדיונים הייתה להגביל ל-3,000 איש בכל אחד משלושת מתחמי הדלקה.
"הפרטנרים המרכזיים לדיונים היו המרכז למקומות הקדושים והמשטרה. כבר בשלב מוקדם עלה שאי-אפשר לבדוק תו ירוק בהר, בגלל הצפיפות. משרד הדתות [המרכז למקומות הקדושים] אמר שיש לו שיח עם מארגני ההדלקות, ואיתם יקבעו שהם יצטרכו לדאוג לכך שמי שיגיע יהיה עם תו ירוק, וזה ייבדק בעלייה לאוטובוסים.
"אי-אפשר היה לקבל שם של גורם שיהיה אחראי, ולכן הכנת התקנות התמהמהה והתמהמהה. עד הרגע האחרון, ערב קודם [28.4.21], זה לא נפתר. אמרנו כל הזמן, שבהעדר תקנות - זה עד 100 איש בשטח פתוח. בהעדר תקנות, כל האירוע הוא בלתי חוקי ולא יכול להתקיים בהתקהלות כזאת. בהעדר תקנות, המשטרה הייתה צריכה לאכוף את התקנות הקיימות ולסגור את האיזור. רצינו לסגור את הקבר עצמו, והמשטרה שכנעה אותנו שזה יהיה מאוד בעייתי ושאנשים יתפרצו בכוח, כמו בשנה הקודמת. הגענו להסכמה איתה שהיא תדאג לכך שאנשים לא ישתהו בקבר".
"סוכם שהמשטרה מנהלת את האירוע במקום"
אש העיד בהרחבה על שיחת הסיכום הטלפונית שהתקיימה ב-28 באפריל, אך לא תועדה בצורה כלשהי למעט הסיכום שהוא עצמו הוציא. השתתפו בה השרים דאז יולי אדלשטיין (בריאות), אריה דרעי (פנים), אמיר אוחנה (ביטחון פנים) והדתות (יעקב אביטן), לצד מפכ"ל המשטרה, קובי שבתאי, מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' חזי לוי, אש עצמו, מנכ"ל המרכז למקומות הקדושים, יוסף שווינגר ושני בכירים נוספים ממשרד הבריאות. הוא אישר, כי מדובר בפורום אד-הוק שאם היה מחליט על תקנות - היה צורך להביאן לאישור קבינט הקורונה.
"הוחלט שלא להביא את זה לתקנות, כי טכנית כבר אי-אפשר היה, כי לוקח זמן להוציא אותן לפועל. ההחלטה של הפורום הייתה לקיים את האירוע על-פי המתווה שתיארתי, אבל לא להכניס לתקנות, כי גם בשיחה הזאת לא סוכם מי הגורם האחראי שאפשר לכתוב אותו בתקנות. סוכם שהמשטרה מנהלת את האירוע במקום ושהאנשים ייבדקו לפני העלייה לאוטובוסים, אבל לא סוכם מי הגורם האחראי לכל האירוע", העיד אש.
יו"ר הוועדה, מרים נאור: "האם הסברת בפורום הזה שבהעדר תקנות, חלות התקנות הכלליות?". אש: "ודאי". נאור: "אז מה הדין? מהו הסיכום הזה מבחינתך?". אש: "מבחינתי זה היה הסיכום שעל פיו פועלים. היה ונגיע למצב שבו חוקרים ושואלים, אזי יש פה לקונה. היועצים המשפטיים יצטרכו להסביר". נאור: "באיזשהו שלב היועצים המשפטיים הרימו ידיים". אש: "זו הייתה הסכמה שמעבר לתקנות". נאור: "זה לא חוזה וזה לא חוק". אש: "נכון".
משמעות הצעת אוחנה: איש הישר בעיניו יעשה
לדברי אש, הסוגיה העיקרית בשיחה הייתה היכולת לאכוף את המתווה הזה על ההר בכללו. שבתאי העלה את הקושי בהיבט הבטיחותי, ולכן סוכם שהתו הירוק לא ייבדק בהר. אוחנה הציע לקבוע שהתקנות לא חלות בהר, הוסיף. נאור: "ואז המשמעות היא שכל אחד עושה מה שהוא רוצה". אש: "נכון, ואכן זה ירד מהפרק וזה הוביל להסכמה שהייתה גם ההסכמה המקורית. אני לא ידעתי מה קורה בשטח, לא ידעתי אם בודקים באוטובוסים. הערכתי שההקפדה תהיה חלקית כמו בנושאים אחרים שלנו. היו במתחמים יותר אנשים מכפי שסיכמנו. אני מעריך שלא הייתה התפרצות קורונה בעקבות האירוע". נאור: "מי שאומר לנו שלא היו תקנות ולא היה שום דבר מחייב - איננו משקף את המציאות". אש: "ממש לא. כולם מכותבים למכתב הזה, ולא היו תגובות שזה לא נכון".
חבר הוועדה, שלמה ינאי: "איך אתה מאזן בין הצורך הבריאותי לבין צרכים אחרים?" אש: זה נעשה בשיח עם הגורמים השונים. יש לנו עקרונות שעל פיהם אנחנו פועלים, ואז האינטרסנטים הרלוונטיים רואים מה אפשר ומה אי-אפשר. במקרה הזה, השיח היה עם משרד הדתות. הבנו שיש פה סיכון מסוים, אבל שזה הדבר הנכון מבחינת לאפשר".
נאור: "היה ברור לכם מראש, כי ככל שהדברים נוגעים לקבר [רשב"י] - לא יהיה ציות". אש: "קיווינו שיקיימו [את ההסכמות] גם באזור הקבר. הבנו שבהר כולו יכולות להיות התקהלויות יותר גדולות". נאור: "20 איש במקום סגור - האמנת שזה יהיה [בקבר]?". אש: "בשיח עם המשטרה זו הייתה ההבנה, שאנשים ייכנסו, יגידו תפילה קצרה וייצאו. עם כולם ניהלנו שיח והגענו לפשרות שפחות או יותר היו מוסכמות על כולם. ההתקהלויות באיזורי ההדלקה היו מוסדרות, ואת ההתקהלויות בשאר ההר ראינו כאירועים מזדמנים, של אנשים שמגיעים ולא בהכרח מכירים זה את זה, ואמרנו שזה יכול להתקיים. אם היה בא איזה גוף ואומר שהוא לא עושה הדלקה אלא אירוע עם 1,000 איש - זה לא יכול להתקיים מבחינתנו".
היה צורך באכיפה של הנוכחות בהדלקה
ינאי: "כאשר נאמר שבכל הדלקה לא יהיו יותר מ-3,000 איש, מישהו מהמשתתפים אמר איך יאכפו את זה?". אש: "המשטרה כל הזמן דיברה על הקושי לאכוף בהר. איש לא אמר שזה בלתי אפשרי, אמרו שזה קשה". נאור: "ואיש לא רצה להיות בעל הבית על זה". אש: "כן, למרות שהיה ברור שהגוף האוכף באירוע בהר זו המשטרה". ינאי: "מה הייתה התחושה שלך - שמישהו יאכוף את זה, או שאומרים את זה רק בשביל שיהיה מתווה?". אש: "כן, אולי שיהיו 3,500 במקום 3,000". ינאי: "לא העלית על דעתך שזה יהיה 25,000". אש: "ממש לא".
ינאי: "משרד הדתות סמך על זה שהחסידויות יעמדו במילתן ושהן יבדקו את התו הירוק. זה נראה לך משהו ריאלי?" אש: "זה נראה לי משהו ריאלי, כמו הרבה דברים לאורך הדרך שלא יהיה ב-100%. החשיבות של הכללים היא סוג של מצפן, שמרביתנו מקפידים עליהם". ינאי: "זה לא היה סיכום שהייתה כוונה לאכוף אותו, אלא נבנה על משמעת עצמית". אש: "היה ברור שצריך בו אלמנט של אכיפה, ודאי בהר. התו הירוק - לא; אבל המספר - כן".
ינאי: "כשאנשים לא מוכנים לקחת אחריות, זה לרוב קשור ליכולת שלהם לממש אותה. כאשר איש לא לקח אחריות על התו הירוק, הוא אמר בעקיפין שהוא לא חושב שזה יקרה. אני משער שלא נקבע מי יאכוף את ה-3,000". אש: "זה נכון ולא נכון. התו הירוק היה צריך להיאכף בחסידויות. המרכז למקומות הקדושים לא יכול לדעת שבכל אוטובוס לא יעלו, אבל אם סיכמת עם החסידויות - זה מחזיק מים".
אש: הדרג המדיני לא כופף את ידנו
ינאי: "כמה עמדתם על דעתכם המקצועית, וכמה עיגלתם אותה כדי לרצות את הדרג הממונה [הפוליטי] שהיה ברור מה הוא רוצה?". אש: "בסוף אתה מגיע לפשרות. מבחינה רפואית אידיאלית, עדיף היה לא לקיים את האירוע הזה. אבל הבנו שאפשר לקיים אותו והגענו להסכמה; זה לא שכופפו את ידנו. הסיכום הזה הוא פשרה שבעיני הייתה אפשרית ונכונה". ינאי: "נראה לי שזה תקין שהדבר נעשה 24 שעות לפני האירוע?". אש: "ברור שלא. ודאי שהיה צריך לסכם קודם. למזלנו סיכמנו את מה שעבדנו עליו כל התקופה, אבל אם היינו מסכמים משהו אחר - היה קשה מאוד להוציא אותו לפועל".
נאור: "אתם הייתם צריכים להיות הגוף האחרון שיהיה מעוניין לקיים את השיחה הזאת, כי מבחינתכם אם אין תקנות - יחול הדין הכללי ושמשרד הבריאות יישב בשקט". אש: "היה ברור לנו שאם נשב בשקט, זה בדיוק מה שיקרה, שייצא פרסום שהאירוע מתקיים וכולם מוזמנים להגיע". נאור: "זה בערך מה שקרה מבחינת ההגעה להר". אש: "נכון, אבל אולי בלי הסיכום הזה - אולי היה גרוע עוד יותר מבחינת הקורונה. מבחינת הקורונה זה התקיים טוב. לא חשבנו שזה נכון להשאיר את זה בלי סיכום".
ינאי סיכם את התמונה כולה: "נעשה חריג לתקנות כדי לאפשר את האירוע, והוא לא קיבל מעמד פורמלי, ובדיון הסיכום עליו איש לא היה מוכן לקחת אחריות על חלקו בסיכום שנעשה". אש: "כן". נאור: "וגם שהסיכום היחיד לשיחה הזאת הוא המסמך הזה שאתה כתבת. למעשה אין מסמך פורמלי". אש: "של גורם מחליט - נכון. הסיכום הזה הוא ההחלטה".