בבית החולים שיבא בתל השומר חל שיפור במצבה של התינוקת הפגה בת כשלושה שבועות ומצבה כעת מוגדר קשה אך יציב, לאחר שמזון תינוקות הוחדר לה בטעות לווריד על-ידי אחת האחיות, במקום לקיבתה.
מנכ"ל משרד הבריאות, אבי ישראלי, מסר: "הסקנו מסקנות מן הטעות החמורה, אך התקלה אינה קשורה בציוד לא תקין אלא בטעות אנוש".
המקרה אירע בשבת (19.6.04) לפנות בוקר, בעת שאחות בבית החולים רחצה את התינוקת המאושפזת בפגייה. האחות חיברה את צינור ההאכלה שמזרים מזון מסוג "פרוגרסטמיל" לגופה של התינוקת, אל החיבור אליו אמור להתחבר צינור עירוי הדם. כתוצאה מכך, זרם למשך זמן קצר מזון למחזור הדם של התינוקת.
בבית החולים מציינים, כי הטעות אירעה למרות נהלים ברורים, שאמורים למנוע טעויות. כמו-כן, צינורית עירוי הדם וצינורית אספקת המזון מסומנות בצבעים שונים כדי למנוע טעויות. בבית החולים קיימים נהלים ברורים לגבי רחיצת פגים, כדי למנוע טעויות חיבור מסוג זה.
לאחר זמן קצר, כשהתגלתה הטעות, החל צוות בית החולים במתן טיפול לתינוקת. מצבה של התינוקת הפגה הוגדר קריטי אך יציב. היא מטופלת על-ידי הצוות הבכיר של המחלקה, וכיוון שאין מקרה קודם בבית החולים שבו מזון תינוקות זרם לווריד של פג, מנהל הצוות התייעצויות עם טובי המומחים בארץ ובעולם בניסיון לברר אם התנסו בתקלה מעין זו.
הנהלת בית החולים החליטה להשעות את האחות ממשמרות עבודה נוספות, עד שייערך בירור בעניין.
