בית המשפט המחוזי בתל אביב ביטל (יום ד', 25.1.05) את ההגדרה בתקנון הביטוח המשלים של קופות החולים כללית ומאוחדת למונח "רופא מומחה", והורה להן לגבש קריטריונים חדשים למונח "בתוך חצי שנה". עד אז, תעמוד ההגדרה הנוכחית בתוקפה, כדי לא ליצור מצב של "ואקום".
משמעות פסק הדין: מבוטחי הביטוח המשלים יוכלו לקבל החזר כספי של כ-500 ש"ח עבור חוות דעת שנייה גם מרופא מומחה שאיננו ממנהלי המחלקה או פרופסור, ובלבד שיהא בעל מומחיות מיוחדת לה זקוק המבוטח. בכך, מוגדל מספר הרופאים בהם יוכלו המבוטחים להתייעץ מ-3,000 לכדי 12,000 רופאים.
השופטת הילה גרסטל קבעה בהחלטתה, כי ההגדרה הנוכחית היא מפלה, בלתי סבירה ופוגעת בחופש העיסוק של המומחים. עם זאת, היא הסכימה עם קופות החולים, שלא כל רופא בעל תואר מומחה מתאים לתת ייעוץ רפואי נוסף.
52 מומחים מבקשים לבטל את הקריטריון בפני השופטת הילה גרסטל הובאה תובענה לפסק דין הצהרתי שביקשה קבוצה בת 52 רופאים מומחים, בראשה עמד ד"ר רון דבי, נוירולוג מומחה מבית החולים וולפסון בחולון, שדרשה לבטל את ההגדרה הנוכחית ולקבוע שהיא תכלול כל רופא שהוסמך כמומחה.
נזכיר, כי חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע סל שירותים שעל קופות החולים להעניק למבוטחים. החוק מאפשר לקופות להציע שירותים נוספים שאינם כלולים בסל הבריאות, ומכוח החוק קיים תקנון שמופעל בכל קופ"ח. החוק קובע, כי השירותים הנוספים המוצעים בביטוח המשלים, אינם מתוקצבים על-ידי המדינה, אולם הכנסותיהם צריכות לשמש למימון הוצאותיהם בלבד.
התובענה הוגשה נגד שירותי בריאות כללית וקופת חולים מאוחדת, אולם לאחר הגשתה אימצו גם מכבי שירותי בריאות וקופת חולים לאומית את ההגדרה שבוטלה, ולפיכך ההחלטה חלה אף עליהם. השופטת דחתה את התובענה נגד שר הבריאות, הממונה על הביטוחים המשלימים, לאחר שקבעה כי הסמכות לדון בה כלפיו נתונה לבג"צ.
"מומחים" הם רק מנהלי מחלקה או פרופסורים בתובענה שהוגשה באמצעות עורכי הדין מוטי ארד ועדי אנטלר ממשרד מיתר, ליקוורניק, גבע & לשם, ברנדויין ושות', נטען כי עד היום הגדירו קופות החולים כ"רופא מומחה" רק מי ש"משמש כיום או ב-5 השנים האחרונות כמנהל מחלקה, סגן מנהל מחלקה, או מנהל יחידה בבית חולים ממשלתי או ציבורי אחר, או שהינו פרופסור באחד מבתי הספר לרפואה בישראל".
לטענתם, הגדרה זו צימצמה את רשימת הרופאים המומחים שהתייעצות עימם מזכה בהחזר כספי, לכ-3,000 מתוך כ-12,000 רופאים מומחים הכשירים לכך בישראל והאוחזים ברשיון רופא מומחה על-פי חוק. המבקשים טענו, כי הגבלת ההחזר לרופאים מומחים שהם בעלי תפקיד מוגדר גרמה קשיים לחולים רבים, אשר נאלצו לממן את מלוא עלות הייעוץ עם הרופא המומחה, מבלי שקופות החולים ישתתפו במימון הייעוץ.
הרופאים טענו עוד, כי ההגדרה הנוכחית מפנה רק למומחים בכירים ביותר, שתעריף הייעוץ שלהם הוא הגבוה ביותר. הם הציעו לצמצם במעט את סכום ההשתתפות העצמית (ההחזר) של הקופות, ולהגדיל את "שוק" הרופאים המומחים כך שהסכום הכולל המתקבל יחולק בין כל המשתתפים ב"שוק".
ביהמ"ש: השיקולים מקובלים - היישום לא בית המשפט קבע תחילה, כי על קופות החולים חלות חובות מהמשפט הציבורי, מכוח היותן גוף ציבורי דו-מהותי. עוד נקבע, כי השיקולים שהציגו הקופות ביחס לקביעת הקריטריון של רופא מומחה, הם ענייניים. הקופות טענו, כי הייעוץ הנוסף מהווה מעין "ערכאה רפואית" נוספת והוא יאבד מטעמו אם יינתן על-ידי מומחה זוטר, ואף יגרום לכך שאנשים יבקשו Second Opinion ללא צורך, משום שיקבלו החזר בכל מקרה.
טענה נוספת, שנתמכה גם על-ידי המדינה, היא שהורדת הרף תחייב אותן לשאת בתשלום של מאות מיליוני שקלים של החזרים כספיים, כאשר הכסף יועבר למומחים הזוטרים, ולבסוף יפגע באיזון התקציבי של הקופות. השופטת גרסטל ציינה, כי "גם השיקול הכלכלי ענייני בעיניי".
עם זאת, בית המשפט בחן את סבירות יישום השיקולים האמורים. כלומר, האם הקופות אכן נתנו הזדמנות שווה לכל המומחים מהשורה הראשונה, בלא הפליה פסולה. גרסטל ציינה, כי למרות שהטענה לא הוכחה, היא מוכנה לקבל שקבלת תפקיד של מנהל מחלקה או כל תפקיד ניהולי אחר, מעיד על רמה רפואית גבוהה יותר, להבדיל מכושר ניהולי. עם זאת, היא קבעה ש"רופא מומחה שאינו עונה להגדרה יכול עקרונית לצבור ניסיון ולהיות מומחה מהשורה הראשונה בתחומו, גם מבלי להחזיק באחת המשרות האמורות".
אין זיקה בין הקריטריון ובין היישום "עולה שהקריטריון שמתווה ההגדרה אינו מקיים זיקה ישירה בין תכלית מתן הייעוץ הנוסף לבין דרך יישומה. ובמילים אחרות: מדובר בקריטריון שרירותי שמפלה לרעה מומחים שמתאימים לספק ייעוץ רפואי נוסף - הפליה פסולה... אין להשלים עם מצב זה". השופטת הדגימה את מה שהגדירה כ"אבסורד", בכך שרופא שהיה מנהל מחלקה לפני יותר מ-5 שנים לא יוכל להיכלל ברשימה. היא ציינה, שאינה יכולה כמובן לקבוע אם הקריטריון מפלה דווקא את 52 הרופאים שהגישו את התובענה, משום שאין בפניה פרטים מדוייקים לגבי כל אחד מהם.
כאמור, בית המשפט נתן ארכה בת 6 חודשים לקופות החולים, להתאים את תקנוניהן לפסיקתו ולקבוע קריטריונים עניינים לשם קבלת החזר על התייעצות נוספת עם רופא מומחה.
במהלך הדיון בתיק מסר משרד הבריאות, שהיקף השירות של ייעוץ נוסף בשנת 2003 בכל קופות החולים עמד על סכום של 160-165 מיליון ש"ח, שהם 12% מההוצאה של כלל הביטוחים המשלימים של קופות החולים.
[ה"פ 508/03]