1. המתלוננת, תושבת כרמיאל, הגישה לנציבות תלונות הציבור (להלן - הנציבות) תלונה על שירותי בריאות כללית (להלן - קופת החולים) ועל מגן דוד אדום בישראל (להלן - מד"א). אלה פרטי התלונה:
(א) בעלה של המתלוננת נפטר בביתו בשעות הערב. מאחר שמרפאות קופת החולים, שבה היו המתלוננת ובעלה מבוטחים, היו סגורות אותה שעה, פנתה המתלוננת לתחנת מד"א בכרמיאל וביקשה לשלוח לביתה רופא.
(ב) לביתה של המתלוננת הגיע אמבולנס טיפול נמרץ (להלן - אמבולנס) המאויש רק על ידי צוות של פרמדיקים , שאינם רשאים לקבוע את מותו של אדם. הפרמדיקים בדקו את בעלה של המתלוננת והתרשמו שהוא ללא רוח חיים ולפיכך לא ביצעו פעולות החייאה והזעיקו רופא לצורך קביעת המוות. ניידת טיפול נמרץ (להלן - נט"ן), המאוישת גם ברופא, הגיעה לביתה של המתלוננת והרופא קבע את מותו של הבעל.
(ג) המתלוננת נדרשה לחתום על התחייבות לשלם למד"א 800 ש"ח עבור שירותי נט"ן, ולטענתה הבהיר לה צוות הנט"ן שהיא תקבל מקופת החולים החזר של מלוא התשלום.
(ד) בהסתמך על האמור לעיל שילמה המתלוננת למד"א את הסכום שנדרש ממנה, ופנתה לקופת החולים בבקשה לקבל החזר כספי. קופת החולים דחתה את בקשתה בנימוק שהחזר ההוצאה על שירותי נט"ן מותנה בביצוע החייאה על-ידי צוות הנט"ן.
(ה) המתלוננת קבלה לפני הנציבות על מד"א שחייב אותה בתשלום עבור שירותי נט"ן, אף על פי שבפנייתה למד"א היא הודיעה, לטענתה, שהשירות המבוקש הוא קביעת מוות. כן טענה המתלוננת כי על קופת החולים להחזיר לה את מלוא התשלום ששילמה למד"א.
2. סעיף 29 לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות ממלכתי), קובע: "שירותי חירום ברפואה - בכל מקרה של פניה דחופה לאחד משירותי החירום ברפואה כגון מד"א, בשעות בהן המרפאות סגורות הקופה תשא בהפרש העלות שבין תעריף של הפניה הדחופה ובין תעריף מרכז שירותי הלילה של קופת חולים".
בסעיפים (1) ו-(2) בפרק "שירותים בהשתתפות כספית עצמית של מבוטח" נקבע, כי על המבוטח לשלם סכום מסוים (להלן - השתתפות עצמית) עבור ביקור בית של רופא ועבור שירותי חירום כאשר המרפאה סגורה. סכום ההשתתפות העצמית המעודכן עבור ביקור בית של רופא כאשר המרפאה סגורה הוא 90 ש"ח. סעיף 3 בפרק "שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח" קובע:
"דמי נסיעה והסעות.
ב. מבוטח המוסע לבית חולים בנט"ן ... יקבל החזר של ההוצאה, תמורת קבלה, במקרה שאושפז. אם לא אושפז יקבל 50% מן ההוצאה תמורת קבלה."
3. בירור הנציבות העלה כדלקמן:
התלונה על מד"א (א) מד"א מספק, באמצעות אמבולנסים וניידות טיפול נמרץ, שירותי עזרה ראשונה דחופה טרום-אשפוזית, אך אינו מספק שירותי רופא לביקור בית.
(ב) מד"א הסביר לנציבות, שעל-פי נהליו, כל עוד לא קבע רופא את מותו של חולה יש לראות בו חולה בר-החייאה, ולפיכך כל קריאה המתקבלת במד"א נחשבת כקריאה להצלת חייו של אדם ורכב הצלה מוזנק ללא דיחוי כדי לנסות ולהציל חיים.
(ג) בתחנת מד"א בכרמיאל יש אמבולנס המאויש בצוות של פרמדיקים בלבד (להבדיל מנט"ן, שצוותה כולל גם רופא). מיד לאחר פניית המתלוננת למד"א הוזנק האמבולנס לביתה. צוות האמבולנס בדק את המדדים החיוניים של החולה והתרשם שהוא ללא רוח חיים. מאחר שרופא הוא הגורם היחיד המוסמך לקבוע מוות, הזעיק צוות האמבולנס נט"ן מנהריה, וצוות הנט"ן ביצע את הפעולות הרפואיות הנדרשות לצורך קביעת מוות.
(ד) התשלום בסך 800 ש"ח שנדרש מהמתלוננת הוא עבור הפעולה של קביעת מוות על ידי צוות הנט"ן, והמתלוננת לא חויבה בתשלום נוסף עבור השירות של צוות האמבולנס שהגיע לפני צוות הנט"ן.
(ה) בעקבות פניית הנציבות הודיע מד"א, כי לפנים משורת הדין, הוחלט להפחית מדרישת התשלום ולחייב את המתלוננת בתעריף שגובה רופא פרטי המוזמן לביתו של מבוטח בשעות הערב.
(ו) חברת "ביקורופא", המספקת שירותי רפואה בשעות הלילה למבוטחי קופת החולים בכרמיאל, גובה 180 ש"ח עבור ביקור רופא בשעות הלילה. לפיכך החזיר מד"א למתלוננת 620 ש"ח, ההפרש בין התשלום ששילמה למד"א לתשלום שגובה חברת "ביקורופא" .
התלונה על קופת החולים
(א) קופת החולים מסרה לנציבות, כי היות שהסמכות לקבוע מוות היא בידי רופא בלבד. כאשר בני משפחה מניחים שמבוטח נפטר, זכותם להזמין רופא לביקור בית על-פי ההסדרים המקובלים בקופת החולים. הסדרים אלה משתנים לפי שעות היממה ועל פי ספקי השירות הלילי שהמחוז קשור עמם.
(ב) המידע למבוטחים בדבר ספקי השירות הלילי באזור מגוריהם נמצא בכל מרפאות קופת החולים, במוקד המידע הטלפוני "כללית CALL" ובספרי השירות של המחוז.
(ג) נט"ן המאוישת ברופא אינה נמנית עם ההסדרים המקובלים בקופת החולים לביקור בית לילי של רופא. על-פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מבוטח זכאי לקבל החזר הוצאות עבור הסעה בנט"ן רק אם פונה לבית חולים.
לפנים משורת הדין קבעה קופת החולים, כי אם הוזעק נט"ן לביתו של מבוטח שנפטר, ורופא מד"א ביצע במבוטח ניסיון החייאה שלא צלח, היא רואה בטיפול ההחייאה שכשל כעין אשפוז של החולה, וקופת החולים מחזירה למשפחת המבוטח את עלות ההזמנה של נט"ן.
(ד) לטענת קופת החולים, היה על המתלוננת לפנות לשירות החירום "ביקורופא" באזור מגוריה ולשלם דמי השתתפות עצמית כאמור בסעיף 29 לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
(ה) בירור הנציבות העלה, שקביעת מוות בבית המבוטח אינה נמנית עם השירותים שחברת "ביקורופא" מספקת למבוטחי קופת החולים, ובידי רופאי החברה הנותנים את שירותי הביקור הלילי אף אין טפסים המיועדים לקביעת מוות.
(ו) קופת החולים הודיעה לנציבות, כי החליטה להחזיר למתלוננת 90 ש"ח (מתוך הסכום של 180 ש"ח ששילמה למד"א), וכך ההשתתפות העצמית של המתלוננת בהוצאות הזמנת האמבולנס תהיה בסך 90 ש"ח, כפי שנקבע בחוק ביטוח ממלכתי.
(ז) נוכח ממצאי הבירור קבעה קופת החולים נהלים בעניין קביעת מוות של מבוטח שנפטר בביתו. על-פי הנהלים, שירות של קביעת מוות בבית הנפטר, בשעות שבהן מרפאות הקופה אינן פעילות, יינתן באמצעות אחד משירותי החירום ברפואה שהמחוז התקשר עמם, ומשפחת המבוטח תחויב בסכום ההשתתפות העצמית שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
