הקדמה המחלה המטבולית הנפוצה ביותר בקהילה היא סוכרת מסוג II, כאשר שכיחותה מגיעה ל-7%-8% בקרב האוכלוסייה הבוגרת במדינות המערב. כיום מעריכים כי בעולם יש כ-180 מיליון חולי סוכרת ומצפים כי מספר זה יכפיל את עצמו בעוד 20 שנה.
בשל העלייה המהירה בהיארעות המחלה, הפכה מחלת הסוכרת למגיפה כלל עולמית. מאחר ומדובר במחלה כרונית מלווה בסיבוכים אשר גורמים לתחלואה ותמותה משמעותיות, וכן עקב העובדה שהטיפול בסוכרת כרוך בעלויות גבוהות במדינות מפותחות ומתפתחות כאחד, חשוב לפתח ללא דיחוי אמצעי מניעה להתפתחות מחלה זו.
כיצד מתפתחת סוכרת מסוג II המנגנון המדויק להתפתחות הסוכרת נשאר עדיין בגדר תעלומה. לאחרונה נתגלו שני פגמים בקרב חולי הסוכרת. הראשון הוא ליקוי הפרשת אינסולין מתאי הביטא אשר בלבלב. נראה כי פגם זה הוא תורשתי וניתן לגלותו זמן רב לפני הופעת המחלה. בנוסף, אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולי סוכרת קיים פגם זה זמן רב לפני שמפתחים את המחלה .
הפגם השני אשר מופיע אצל חולי סוכרת הוא ליקוי בפעילות האינסולין הקרוי גם תנגודת לאינסולין. בדומה לפגם בהפרשת האינסולין, גם התנגודת לאינסולין ניתנת לגילוי זמן רב לפני הופעת המחלה. בשנים האחרונות חל שיפור משמעותי בהבנתנו את המנגנונים התאיים והמולקולריים של התנגודת לאינסולין ושל הירידה בתפקוד תאי בטא מפריש האינסולין.
יש הוכחות מכריעות לכך כי לדיאטה לא נכונה ולהשמנת יתר, בעיקר השמנת יתר מרכזית (השמנה באזור הבטן), תפקיד מרכזי בהתפתחות התנגודת לאינסולין וכן בהרס תאי הבטא המפרישים את האינסולין. הורמונים מסוימים וכן חומצות שומן המופרשים על-ידי רקמות השומן שבבטן גורמים לתנגודת לאינסולין ולמוות של תאי הבטא מפרישי האינסולין.
ירידה במשקל משפרת את התנגודת לאינסולין מונעת את הרס תאי הבטא ומשפרת את יכולתם להפריש אינסולין. לכן, לא פלא כי מגפת הסוכרת הפוקדת כיום את העולם משויכת באופן חלקי לפחות למגפת השמנת היתר אשר התרחשה בעשורים האחרונים. השלכה נוספת, לא פחות חשובה של מגפת הסוכרת, היא הירידה בגיל הופעת הסוכרת מסוג II . כיום, מחלה זו כבר לא מוגבלת לבוגרים ומבוגרים בלבד, אלא מופיעה לעיתים קרובות יותר ויותר אצל צעירים ואף אצל ילדים.
מחקרים בקרב אוכלוסיות בעלות סיכון גבוה לפתח את המחלה מוכיחים כי בתגובה לתנגודת לאינסולין תאי הביטא מאיצים את קצב הפרשת האינסולין כפיצוי לחוסר האינסולין היחסי הנגרם על-ידי התנגודת לאינסולין. פיצוי זה מתרחש זמן רב לפני גילוי המחלה והוא עוזר לשמור על רמות גלוקוז תקינות.
יחד עם זאת, הידרדרות נוספת בתפקוד תאי הביטא ובעיקר מוות של תאים אלו משפיעה על האיזון העדין שבין הפרשת אינסולין לפעילות אינסולין ומביאה למצב בו תאי הביטא לא מסוגלים יותר לפצות על התנגודת לאינסולין, דבר אשר גורם לניצול לקוי של הגלוקוז, ומתבטא תחילה בסוכרת סמויה, ובהמשך כמחלת סוכרת גלויה.
הבנת המנגנון אשר גורם לסוכרת מסוג II הולידה את המחשבה כי על-ידי תיקון התנגודת לאינסולין או לחילופין השיפור של תפקוד תאי הביטא בשלב הקודם למחלה ניתן למנוע, או לפחות להשהות, את הופעת המחלה.
ניסיונות התערבות כתוצאה מהבנה טובה יותר של הגורמים להתפתחות סוכרת מסוג II וההשפעה של ירידה במשקל על הורדת כמות השומן באזור הבטן (שומן רע), ועקב כך הורדת התנגודת לאינסולין ושיפור תפקוד תאי הבטא מפרישי האינסולין, שקלו מספר חוקרים לבדוק האם ירידה במשקל בקרב האוכלוסייה הנמצאת בקבוצת סיכון גבוה יכולה למנוע או לדחות את הופעת הסוכרת. שני מאמרים אישרו סברה זו והצביעו על כך כי ירידה במשקל ושינוי באורח החיים יכול למנוע את הסוכרת. לאחרונה התמקדו בנושא זה ארבעה מחקרים מתוכננים היטב - על-ידי שיטה אקראית, כפולת סמויות ועם בקרת אינבו.
המחקר הראשון בוצע בפינלנד, בו 522 נחקרים בגיל העמידה בעלי משקל יתר ואי סבילות לגלוקוז (סוכרת סמויה) חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצת הבקרה טופלה על-ידי דיאטה והמלצה לעסוק בפעילות גופנית, ובמקביל קבוצת ההתערבות קבלה הוראות מפורטות בהתאמה אישית לגבי תפריט ופעילות גופנית מגברת, במטרה להורית את משקל הגוף ב-5% מהמשקל ההתחלתי, להגיע לצריכת שומנים נמוכה מ-30% מכלל התפריט היומי - מזה פחות משליש שומנים רוויים, ולעסוק בפעילות גופנית בינונית חצי שעה ביום. בוצע מעקב אחר החולים של 3 שנים בממוצע. בתום תקופת המעקב נרשמה ירידה של 50% בהיארעות הסוכרת מסוג II בקרב קבוצת ההתערבות בהשוואה לקבוצת הבקרה.
התוכנית למניעת הסוכרת (DPP) היה מחקר אמריקאי גדול יותר אשר תוכנן להעריך את השפעת השינוי באורח החיים וגם השימוש בתרופה לסוכרת בשם גלוקופג' במניעת הסוכרת. במחקר זה השתתפו 3,234 חולים עם אי סבילות לגלוקוז (סוכרת סמויה), בגיל צעיר יותר מאשר המשתתפים במחקר הפיני (51 שנה בהשוואה ל 55), אך מעט שמנים יותר (BMI 34 לעומת 31), ממוצא שונה (מרכז ודרום אמריקה ואפרו-אמריקנים). 20% היו מעל גיל 60. הם חולקו באופן אקראי לשלוש קבוצות.
לחברי הקבוצה הראשונה, קבוצת הבקרה, ניתנה המלצה לא לשנות את אורח החיים שלהם. לקבוצה השנייה הומלץ טיפול בגלוקופג' - 850 מג' פעמיים ביום. בקבוצה השלישית נעשה מאמץ לשינוי באורח החיים. מטרת הקבוצה השלישית הייתה להוריד לפחות 7% מהמשקל ההתחלתי על-ידי תפריט דל קלוריות ודל שומן מלווה בפעילות גופנית בינונית של לפחות שעתיים וחצי בשבוע.
שלושת הקבוצות היו במעקב של 3 שנים בממוצע. עד תום תקופת המעקב הסיכוי לפתח סוכרת ירד ב-58% - בקבוצת השינוי באורח החיים, וב-30% בקבוצה שטופלה בגלוקופג'.
שני מחקרים נוספים בדקו התערבויות תרופתיות שונות למניעת הופעת סוכרת בקבוצת סיכון גבוה. מחקר STOP-NIDDM בדק תרופה בשם האקרבוז - (פרנדז). במחקר זה השתתפו 1429 חולים עם אי סבילות לגלוקוז (סוכרת סמויה), אשר חולקו באופן אקראי לטיפול באקרבוז 100 מג' 3 פעמים ביום, או לטיפול באינבו. לאחר מעקב של 3 שנים, בקרב הקבוצה אשר נטלה פרנדז - נצפתה ירידה בסיכון להתפתחות סוכרת של 25%, ערך אשר נשמר בכל קבוצות הגיל, מין, או מוצא אתני שונה.
התרופה השנייה בה השתמשו למניעה ראשונית של הסוכרת היא הטרוגליטאזון, המשפרת את הרגישות לאינסולין ואת תפקוד תאי הבטא מפרישי האינסולין. השימוש בה נעשה בטרם נאסרה לשימוש בשל הנזק שגרמה לכבד. במחקר - TRIPOD - השתתפו 235 נשים מאמריקה הלטינית עם סוכרת הריונית בעבר, אשר חולקו באופן אקראי לטיפול בטרוגליטאזון 400 מג' ליום או לחילופין אינבו.
במעקב חציוני של 30 חודשים ההיארעות השנתית של הסוכרת ירדה בממוצע מ-12.1% בקבוצת הבקרה ל-5.4% מסתבר שהתרופה מנעה הופעת סוכרת ע"י מניעת הרס תאי הבטא ושיפור תפקודם מחד והורדת התנגודת לאינסולין מאידך.כיום יש לנו בארץ תרופה דומה "אבנדיה" היכולה למנוע התפתחות סוכרת ואינה גורמת לפגיעה בכבד.
תרופה נוספת שנמצאה יעילה במניעת סוכרת באנשים שמנים ללא קשר לסוכרת סמויה היא "קסניקל" (תרופה להורדת משקל) .נמצא שטיפול ב"קסניקל" הוריד הופעת סוכרת בקרוב ל-40% גם בחולים שבהם לא הייתה ירידה משמעותית במשקל כלומר בהתפתחות.
שני מחקרים נוספים אשר תוכננו לבדוק האם תרופות מסוימות מונעות אירועים לבביים הראו ירידה בהיארעות הסוכרת בנוסף לתועלת הקרדיווסקולרית. מחקר HOPE בחן את פעילות הטריטייס - מדכא ACE - על הורדת האירועים הלבביים בקרב חולים בעלי סיכון לבבי. בנוסף להורדת האירועים הלבביים והמוחיים, הטריטייס גרם לירידה של 30% בהיארעות הסוכרת מסוג II בהשוואה לשימוש באנבו לאחר מעקב של שלוש שנים.
שימוש בתרופות בעלות פעילות דומה המוכרות גם כן בארץ אוקסאאר ואטקנד הוכח כמונע התפתחות סוכרת בכ-30%-35%.
במחקר על מניעת הסיכון הלבבי אשר בוצע במערב סקוטלנד, יעילות הפרוסטאטין (ליפידל) בהורדת רמות הכולסטרול בדם ובהמשך מניעת האירועים הלבביים, נבדקה בקרב 5974 חולים. בנוסף לשיפור פרופיל הליפידים אשר הוביל לירידה באירועים הלבביים, ליפידל הקטין את היארעות הסוכרת מסוג II ב-30% בהשוואה לאנבו.
חשוב לציין, כי החולים אשר השתתפו במחקר HOPE ובמחקר מערב סקוטלנד לא היו בקבוצת סיכון גבוה לפתח סוכרת. אלה היו חולים בקבוצת סיכון לפתח אירוע לבבי: במחקר הראשון השתתפו אנשים בריאים, למעט כולסטרול גבוה, ובמחקר השני אנשים בעלי שניים או יותר גורמי סיכון לבביים.
שיטות סקירה זיהוי הסובלים מהפרעה באיזון הגלוקוז (סכרת סמויה) הוא המטלה העיקרית בבניית תוכנית לאומית למניעה ראשונית של סוכרת מסוג II. ביצוע העמסת סוכר (מתן 75 גרם גלוקוז ובדיקת דם לסוכר אחרי שעתיים) בקרב האוכלוסייה הבוגרת הוא הבדיקה האופטימלית לשם כך, מאחר והיא מסוגלת לזהות את אוכלוסיית החולים הנמצאים בסיכון גבוה. למרות זאת, שיטה זו לא יישומית. היא יקרה, גוזלת זמן ממושך, ופוגעת ביחס עלות/יעילות של תוכנית מניעה רחבה. לכן, המטרה היא להקטין את מספר בדיקות העמסת הסוכר מחד ולגלות את רוב החולים עם סוכרת סמויה וסוכרת מאידך.
יש גם לזכור כי בן אדם אחד יבחן יותר מפעם אחת בחייו. שיטת הסקירה חייבת להיות פשוטה וזולה מחד, אך רגישה דיה מאידך, כדי שתצליח לזהות את רוב האוכלוסייה בסיכון. בדיקת גלוקוז בצום פשוטה וזולה ומזהה את מי שסובל מרמות סוכר גבוהות בדם, מחקרים אפידמיולוגיים הראו רגישות נמוכה לבדיקה זו, מאחר והיא מסוגלת לזהות 30% בלבד מכלל האוכלוסיית הסובלת מסכרת סמויה. יחד עם זאת הורדת הערך הגבולי של גלוקוז בצום ל-100 מג'/דל' תשפר את שיעור הזיהוי ל-85% ו-15% הנותרים יזוהו על-ידי העמסת סוכר.
קיום שיטת סקירה פשוטה סייע להגדרת האוכלוסייה על בסיס קליני - מי נמצא בקבוצת סיכון גבוה לסוכרת סמויה. לאחרונה פותח מודל תחזית פשוט לזיהוי אנשים בעלי סיכון גבוה לפתח מחלת הסוכרת. אנשים עם גורמי סיכון יהיו אנשים בגיל 45 עם BMI מעל 25, השמנת בטן, סיפור משפחתי של סוכרת, גלוקוז גבוה בצום, לחץ דם גבוהה ורמה גבוהה של טריגליצרידים (שומני דם).
לאחר בדיקת אמינות שיעור ההיארעות לאורך 7.5 שנים, למודל זה כושר תחזית עבור התפתחות סוכרת טוב יותר מאשר כושר התחזית של העמסת סוכר.
מחקרים הוכיחו כי גיל ומשקל מהווים את גורמי הסיכון החשובים ביותר להתפתחות מחלת הסוכרת. הסיכון לפתח סוכרת מסוג II בקרב נשים עם BMI 29 הוא פי 28 יותר גבוה בהשוואה לנשים עם BMI נמוך מ-22, כאשר סיכון בנשים עם BMI מעל 35 הוא פי 93. לעומת זאת, מחקר אשר בוצע באוסטרליה הראה שכיחות של סכרת סמויה ב- 5.6% צעירים (25-34) ועליה עם הגיל עד לשכיחות של 53.1% מעל גיל 75.
בהתחשב בסיכון לפתח סוכרת הקשור לגיל, האגודה הישראלית לסוכרת פרסמה חוות דעת בה היא ממליצה לבצע סקירה עבור סוכרת סמויה על-ידי העמסת סוכר בקרב האוכלוסייה מעל גיל 45 עם BMI מעל 25.
סקירת האוכלוסייה מתחת לגיל 45 מומלצת בקרב בעלי עודף משקל עם סיכון נוסף לפתח את המחלה, כגון סיפור משפחתי, סוכרת הריונית בעבר, יתר לחץ דם או שומנים בדם. ההמלצה היא לבצע את הסקירה פעם בשלוש שנים.
______________
המאמר פורסם לראשונה במוסף מיוחד לשבוע ההתרמה. המאמר נכתב על-ידי פרופ' איתמר רז ודר' עבדולגני מוחמד.
לתרומות ניתן להתקשר לאגודה הישראלית לסוכרת: 03-9508222.
