אלי דימנז עבד בחנות מכולת בתל אביב. עיקר עבודתו הייתה בהובלת משלוחים לבתי הלקוחות. מעבידו של דימנז דאג לו ורכש עבורו פוליסה עם כיסוי לאובדן כושר עבודה בחברת הביטוח הראל.
הגדרת הזכאות לתגמולי ביטוח עבור אובדן כושר עבודה, זהה כמעט בכל הפוליסות בשוק. חברות הביטוח ממש העתיקו את ההגדרה זו מזו. אפילו את השגיאות בתחביר העברי.
הזכאות מותנית בקיומם של שני תנאים מצטברים:
הראשון - אובדן הכושר, בשיעור של שבעים וחמישה אחוז לפחות, לעבוד במקצוע שקדם לתאונה או למחלה.
השני - חוסר היכולת לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו של המבוטח.
בעבר כבר הבענו את דעתנו, כי דרכן של חברות הביטוח בבית המשפט, בהקשר לפוליסה זו, צלחה מעבר לציפיות שלהן עצמן. על-פי פסיקת בתי המשפט, גם מבוטח שאינו מסוגל לצמיתות לחזור לעבודתו הקודמת, אינו זכאי לתגמולי ביטוח, אלא אם יוכיח כי אין בשוק עבודה אחרת, עם זיקה לעיסוק הקודם, המתאימה לו.
ועוד קבעו בתי המשפט, כי אין זה משנה שלמבוטח אין סיכוי למצוא עבודה בעיסוק החדש. גם העובדה שהמוסד לביטוח לאומי ולשכת התעסוקה לא מצאו למבוטח עבודה בעיסוק החדש אין לה משמעות.
העיסוק החדש גם לא צריך להתאים למבוטח באופן אישי. העיקר שהוא מתאים למבוטח הסביר. המבוטח הסביר, כידוע, יושב על כס השיפוט. מה איכפת לחברות הביטוח להביא כל מבוטח אל המבוטח הסביר ולברר מה דעתו. כל הזמן שבעולם נתון בידיהן.
לא זו אף זו, בתי המשפט קבעו כי המאפיינים האישיים של המבוטח, אפילו הם משפיעים באופן אובייקטיבי על כושר עבודתו ומשליכים על סיכוייו למצוא עבודה, אינם רלוונטיים. גיל, מצב גופני, אי ידיעת קרוא וכתוב בשפה העברית. לדעת בתי המשפט, אלה לא משפיעים על יכולתו של המבוטח הסביר לחזור למעגל העבודה. גם העובדה שהכנסתו של המבוטח מהעסוק החדש נופלת בהרבה מגובה הכנסתו הקודמת, אינה רלוונטית.
מה אם כן נותר מהפוליסה?
עד כה סברנו, כי יש בפוליסה תועלת לפחות במקרה שבו המבוטח אינו מסוגל לחזור לעבודתו הקודמת באופן זמני, עד שיתאושש וישקם עצמו מהתאונה או מהמחלה אותה עבר. אולם מתברר, כי גם לגבי תקופה מוגבלת זו, חברות המערימות קשיים.
לאחר כעשר שנים שבהן שולמו להראל פרמיות הביטוח כסדרן, עבר דימנז ניתוח. בעקבות הניתוח לא עבד דימנז במשך שישה חודשים. דימנז פנה להראל וביקש תשלום עבור שלושה חודשי אי כושר, לאחר ניכוי תקופת ההמתנה של שלושה חודשים.
דימנז הציג תעודה רפואית מאת רופאה תעסוקתית, שבדקה אותו ומצאה אותו בלתי כשיר לעבודה. כן הציג דימנז אישור של המעביד כי עקב מצבו הבריאותי לא היה יכול להעסיקו בכל עבודה במכולת בתקופה זו.
כל אלה לא הניחו את דעתה של הראל. הבט בפוליסה, אמרה הראל לדימנז. שם אתה מוגדר כזבן. והרי כזבן, למרות מצבך הרפואי, אתה יכול לעבוד. אבל בהצעת הביטוח אני תיארתי את עצמי כמוכר בחנות מכולת, השיב דימנז.
אכן הצהרת כי אתה מוכר, אמרה לו הראל. אך אני סיווגתי אותך בפוליסה כזבן. אלא שזבן אתה לא, כי אתה עושה שליחויות. לכן אתה בעצם סבל וככזה אינך מבוטח.
אני לא ידעתי כי מוכר בחנות מכולת מבצע משלוחים, הטעימה הראל. אילו הייתי יודעת זאת, הייתי מגדירה אותך כסבל. ביטוח כסבל הוא יקר יותר מביטוח כזבן.
המחלוקת הובאה להכרעת השופטת יעל אילני, מבית משפט השלום בתל אביב. דימנז תיאר נכוחה את עיסוקו כמוכר בחנות מכולת, קבעה השופטת. אדם סביר לא היה מגדיר מוכר בחנות כסבל, גם אם הוא עוסק במשלוחים, קובעת השופטת. בימינו עבודה בחנות מכולת כוללת גם הובלת משלוחים לבתי הלקוחות. עדיין מוכר בחנות מכולת איננו סבל. סבל הוא מי שעובד בסבלות.
יתירה מכך, קובעת השופטת, אילו רצתה הראל, להתאים את עיסוקו של דימנז להגדרותיה את העיסוקים השונים, היה עליה לדרוש פירוט של העיסוק ומרכיביו לפני שהוציאה את הפוליסה ולא לאחר עשר שנים.
מכל מקום, מוסיפה השופטת, עבודה כמוכר בחנות מכולת הינה עבודה פיזית. היא כוללת הרמת מוצרים כבדים בתוך החנות עצמה וסידורם במדפים. עבודה כזו ממילא דימנז לא היה מסוגל לבצע, כפי שאישרה הרופאה התעסוקתית.
מאחר ועיקר עיסוקו של דימנז היה כרוך בעבודה פיזית ובהרמת משאות כבדים, היה דימנז מוגבל למעשה לעסוק בכל עבודה התואמת את כישוריו וניסיונו.
על הראל, פוסקת השופטת אילני, לשלם לדימנז תגמולי אובדן כושר עבודה ולשחררו מתשלום הפרמיה בגין ששת חודשי היעדרותו מעבודתו בחנות המכולת, בניכוי תקופת ההמתנה על-פי הפוליסה ובתוספת הוצאות המשפט.