באחד הימים התגלה גידול במוחה של הדסה גואטה. גואטה עברה ניתוח להסרת הגידול בבית החולים בלינסון. הניתוח נכשל. הגידול לא הוסר בשלמותו. נדרש ניתוח נוסף. גואטה היתה נחושה בדעתה שלא לשוב יותר לבלינסון.
גואטה השיגה שמות של שני מנתחים מומחים, ד"ר הדני ופרופ' ועקנין. עם שמות אלה, פנתה לעצתה של מנהלת המחלקה הנוירוכירוגית באסף הרופא, ד"ר אנה שיפר.
ד"ר שיפר, שבינתיים נפטרה, אמרה לגואטה כי לא היה על בית החולים בלינסון לבצע ניתוח שכזה, כי פרופ' ועקנין חולה (ואכן גם הוא נפטר בינתיים) וכי פרופ' הדני "לא בשבילך". ד"ר שיפר המנוחה יעצה לגואטה כי תבצע את הניתוח אצל פרופ' דולנס בשוויץ.
גואטה היתה מבוטחת בפוליסת ביטוח בריאות קבוצתית, במסגרת עבודתה במועצת הפירות. הפוליסה נרכשה בחברת הביטוח שילוח. גואטה פנתה לשילוח וביקשה את מימון הוצאות הניתוח בשוויץ.
מימון של ניתוח בחו"ל, ציטטה שילוח מהפוליסה של עצמה, מותנה בשני תנאים מצטברים. הראשון, כי לא ניתן לבצע את הניתוח מבחינה רפואית בישראל. השני, כי אי ביצועו המיידי של הניתוח מסכן את חיי המוטב. שני התנאים אינם מתקיימים בעניינך, הודיעה שילוח לגואטה והשיבה את פניה ריקם.
לאחר שעברה את הניתוח בשוויץ הגישה גואטה תביעה נגד שילוח לבית משפט השלום בירושלים. התביעה התבררה בפני השופטת אתי באום-ניקוטרה.
אכן, מודה השופטת לאחר ששמעה את העדויות שהובאו בפניה, בדיעבד מסתבר כי ניתן היה לבצע את הניתוח בשני מרכזים רפואיים בישראל. אולם שאלה זו אין לבחון בדיעבד, אלא בזמן אמת. זאת במיוחד על רקע העובדה שהניתוח הראשון שבוצע בבלינסון לא עלה יפה.
יש לבדוק אם כן, קובעת השופטת, את התנהלותה של שילוח כלפי גואטה בזמן אמת, בשלב שבו גואטה הגישה לה תביעה. התנהלותה של שילוח, קובעת השופטת, לא היתה ראויה.
חברת ביטוח, כמו כל צד לחוזה, חייבת לנהוג בדרך מקובלת ובתום לב. על פי עקרון זה, היה על שילוח לפרט באלו מרכזים רפואיים ניתן לבצע את הניתוח בארץ, כאשר דחתה את תביעתה של גואטה. תשובתה הלקונית של שילוח, לא נתנה לגואטה כל אפשרות לבחון בזמן אמת את האפשרות לבצע את הניתוח בארץ.
שילוח ניסתה לתרץ את תשובתה הלקונית, בנימוק שאין זה ראוי כי היא תמליץ בפני מבוטחיה על בית חולים או רופא. השופטת לא נשבתה בתירוץ זה. שילוח היתה חייבת למסור לגואטה את שמות המרכזים הרפואיים, או הרופאים המבצעים את הטיפול הנדרש. אין בכך משום המלצה. הדבר נועד לתת בידי המבוטח את המידע הדרוש בזמן אמת.
מנגד, קובעת השופטת, גואטה פעלה בסבירות הראויה. היא פנתה להתייעצות, במסגרתה נבחנו שמות של רופאים בארץ ובסופו של דבר נמסר לה שאין ביכולתם לסייע לה ועליה לפנות לפרופ' דולנס בשווייץ. על סמך הבדיקות שעשתה והנתונים שקיבלה גואטה, קובעת השופטת, היא מילאה בזמן אמת אחר התנאי בדבר העדר האפשרות לבצע את הניתוח בארץ.
עתה בוחנת השופטת את התנאי השני בפוליסה, לפיו נדרש גם שאי ביצועו המיידי של הטיפול הרפואי יסכן את חיי המבוטח. גם את קיומו של תנאי זה, מדגישה השופטת, יש לבחון בזמן אמת ולא בדיעבד.
גואטה העידה, כי נמסר לה שעליה לעבור ניתוח דחוף. פרופ' אלול ורדי, מומחה בנוירולוגיה ובנוירופסיכיאטריה, שנתן חוות דעת מטעם גואטה, העיד כי היה חשש סביר להיווצרות בצקת מוחית על סיבוכיה וסכנותיה והתחייב ניתוח דחוף.
גם פרופ' צבי רם, שהעיד מטעם שילוח, הודה שקצב הגידול היה מהיר וחייב ביצוע ניתוח בהקדם, אך גרס שאי ביצועו המיידי לא סיכן את חייה של גואטה. אומנם, הודה פרופ' רם, היתה דחיפות בביצוע הניתוח בשל הסיכון לפגיעה בעצב הראייה שעלול היה לגרום לעיוורון מיידי, אך עיוורון לדבריו "אינו מהווה סכנת חיים כמוגדר בפוליסת הביטוח".
הגישה של שילוח ופרופ' רם מטעמה, לפיה הסיכון לעיוורון מיידי אין די בו, לא היתה מקובלת על השופטת. לטעמי, מבהירה השופטת, הסיכון לעיוורון מיידי והאפשרות לסיכונים נוספים בעתיד יש בהם משום "סיכון חיים", לפי פרשנות ראויה ותכליתית של הפוליסה. ראוי לציין, כי גישת השופטת הינה גם גישת התלמוד בסדר נזיקין, לפיה סומא (עיוור) חשוב כמת.
השופטת מוסיפה, כי אילו חפצה שילוח לצמצם את הכיסוי אך ורק להצלת המבוטח ממוות, היה עליה לכתוב זאת בפוליסה במילים אלה ממש. משלא עשתה כן, תחשב כל פגיעה משמעותית בחיי החולה, כדוגמת עיוורון, כעונה על תנאי סיכון חיי המבוטח.
סוף דבר, השופטת חייבה את שילוח לשלם לגואטה את מלוא הוצאות הניתוח, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית ובתוספת הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד.