הפרעות קשב בבי"ס יסודי

הפרעת קשב ופעלתנות יתר - Attention Deficit Hyperactivity Disorder (להלן ADHD) היא ההפרעה הנירו-התנהגותית השכיחה ביותר בגיל הילדות. בארצות-הברית מדובר היום בשכיחות גבוהה מבעבר - כ- 10 אחוזים מהבנים וכ- 4 אחוזים מהבנות. מאמר זה יבחן את הסימנים ואת דרכי האבחון והטיפול ב- ADHD. שלושת המאפיינים העיקריים של ADHD הם חוסר קשב, פעלתנות יתר ואימפולסיביות. קשיים באחד התחומים האלה או בכולם גורמים להפרעה בתפקוד הילד המחייבת טיפול. על-פי הנחיות הפסיכיאטרים האמריקניים (DSM IV) אלה המדדים שעליהם מתבססת האבחנה:

לאבחון הפרעת קשב - צריכים להתקיים לפחות 6 מ- 9 המדדים האלה במשך 6 חודשים לפחות:

1. אינו שם לב לפרטים - לדוגמה אינו מבחין בשינוי בהנחיות במהלך המשימה. 2. אינו שומר על קשב במשימות הדורשות זאת - לדוגמה בשיעורי בית (אף שבמצבים הנעימים לו כגון טלוויזיה או מחשב הוא יכול להיות קשוב). 3. שומע אך אינו מקשיב - "הכול עובר מעליו". 4. אינו ממלא הוראות ואינו מסיים משימות כגון שיעורי בית. 5. מתקשה בארגון - לדוגמה עם הוראה אחת יסתדר אך עם כמה הוראות ברצף יתקשה. 6. נמנע ממשימות המחייבות "מאמץ מוחי". 7. מאבד בקלות חפצים הדרושים למשימות ופעילויות. 8. מוסח בקלות מגירויים חיצוניים. 9. שוכח פעילויות יום-יומיות.

לאבחון פעלתנות יתר ואימפולסיביות צריכים להתקיים לפחות 6 מ- 9 המדדים האלה למשך 6 חודשים לפחות:

1. מתנועע וזז בכיסאו. 2. קם במצבים שהוא אמור לשבת - לדוגמה מסתובב בכיתה בזמן השיעור. 3. רץ ומטפס בנסיבות בלתי מתאימות (מתבגרים חשים חוסר שקט פנימי). 4. מתקשה לשחק בשקט. 5. פעלתן כל כך עד שנראה כ"מנוע טורבו". 6. פטפטן. 7. משיב על שאלה בטרם הסתיימה. 8. מתקשה לחכות בתור - מעבר למקובל. 9. מפריע לאחרים באמצע שיחה או משחק. כאשר נראים בילד 6 מדדים חיוביים או יותר מסעיף הקשב, תאובחן הפרעת ADHD שעיקרה בקשב; 6 מדדים חיוביים או יותר מסעיף פעלתנות היתר/אימפולסיביות - תאובחן הפרעת ADHD שעיקרה פעלתנות יתר; וכאשר יש לו גם 6 מדדים מהסעיף הראשון וגם מהסעיף השני תאובחן הפרעת ADHD משולבת - קושי בקשב ובפעלתנות יתר. אשר למדדים אלה כמעט כל הורה יאמר שיש בילדו חלק מהסימנים האלה. השאלה היא החומרה והזמן. על-מנת שנגדיר סעיף מסוים כחיובי, הבעיה חייבת להיות משמעותית, הרבה מעבר למצופה על-פי גיל הילד, ולהימשך זמן ארוך של חצי שנה או יותר. הדרישה היא שהקשיים יופיעו לפחות בשני מצבים כגון בבית, בית הספר, צהרון, חוגים, צופים. המסר החשוב הוא שחייבת להיות הפרעה משמעותית בתפקוד - בבית, בבית הספר או בחברת הילדים. אם מצבו של הילד עונה על המדדים שפורטו אך אין פגיעה תפקודית משמעותית, אין הוא לוקה למעשה ב- ADHD וספק אם צריך לעשות משהו בנידון. התלונות העיקריות המביאות הורים ומורים לבקש אבחון הם כישלון בלימודים, הפרעות למהלך השיעור, חוסר קשב או הסחה בשיעור, קושי סביב קשרים חברתיים או קשיי התנהגות. הגננות או המורות מגלות פעלתנות יתר ואימפולסיביות בקרב ילדים בגיל צעיר מאחר שהם מפריעים למהלך השיעור. מצד אחר המורות לא תמיד יגלו ירידה בקשב בלבד והיא תבוא לידי ביטוי לעתים בתת-הישגיות בלימודים. קשיי ADHD אינם מסתכמים בסימנים שצוינו, והתמונה סבוכה יותר. על-פי מחקרים, 80-30 אחוז מהילדים הלוקים ב- ADHD לוקים בהפרעות נוספות. שכיח מאוד למצוא לקויות בלמידה - בקריאה, בכתיבה או בחשבון. יש לטפל בשתי הבעיות - בקשב ובלמידה - על-מנת להשיג תוצאות טובות. בעיות נלוות אחרות הן סביב התנהגות. במקרים רבים ילדים הלוקים ב- ADHD חווים גם הפרעה הנקראת הילד המתנגד המרדן. במצב זה יש לילד התקפי כעס רבים, הוא מרבה להתווכח עם מבוגרים, מסרב למלא הוראות באופן פעיל, מאשים אחרים במעשיו אך פגיע להערות. הפרעה חמורה יותר היא הפרעת התנהגות משמעותית (CONDUCT DISORDER), ובה יש סימנים מקדימים לעבריינות. ככל שבעיות ההתנהגות משמעותיות יותר כך קשה יותר לטפל בכל המכלול של הפרעת הקשב ופעלתנות היתר, והצפי לבגרות פחות טוב. ילדים אחרים לוקים בבעיות של חרדה, עצבות וגם דיכאון. הצפי לעתיד הילדים הלוקים ב- ADHD והפרעות משמעותיות במצב הרוח, נמוך יותר מילדים הלוקים ב- ADHD בלבד.

אבחון וטיפול ב- ADHD

חשוב שהאבחון הרפואי יכלול מספר מרכיבים כדי לקבל תמונה מלאה: - ריאיון ההורים - הכרת המבנה המשפחתי והסביבה, היסטוריה מיילדותית, רפואית והתפתחותית, קשיים שגרמו להפניה. חשוב לאסוף מידע על אפשרות קיומן של בעיות נלוות המתוארות לעיל. - ריאיון הילד - בכל גיל חשוב לשתפו בתהליך האבחון ולשמוע את "גרסתו" למצבו, להקשיב לקשייו ולציפיותיו. - שאלונים מובנים להפרעות קשב ופעלתנות יתר, למילוי ההורים והמורה. לילד בן 12 ומעלה יש שאלונים ייחודיים למילוי עצמי. - קבלת מידע מבית הספר על יכולות לימודיות. - בדיקה גופנית ונירולוגית. - סיכום הממצאים עם ההורים והסבר כיצד קבע הרופא את האבחנה, הסבר על מהות הפרעת הקשב ותכנון דרכי הפעולה. האם יש צורך לכלול אבחונים מחשביים ממושכים כמו מבחן TOVA כחלק מכל אבחון ADHD? בשנים האחרונות נעשים לעתים אבחונים המבוססים בעיקר על האבחון המחשבי. מצב זה אינו תקין ואין לתת לילד טיפול אך ורק על-סמך האבחון המחשבי. האבחון המחשבי הוא רק תוספת שבמקרים רבים איננה הכרחית. האבחון המחשבי מסייע באבחון ילד עם הפרעת ריכוז וקשב ללא פעלתנות יתר כאשר עולים ספקות באשר ליעילות הטיפול בתרופות, כאשר האבחנה אינה ברורה וכשמבקשים מידע נוסף. לכן לאחר האבחון המלא יש לשקול בכל מקרה לגופו אם נדרש אבחון מחשבי. בית הספר צריך להשתלב בכל תוכנית התנהגותית כגון עיצוב התנהגות, שתוצע לאחר האבחון, ולהתמיד בה. עוד לפני האבחון ניתן לעשות בבית הספר כמה דברים שיועילו לילד מיד. ראשית, ההורים והצוות החינוכי צריכים לבדוק האם קיימת גם בעיית למידה. אם אכן יש כזו, המורים ויועצת בית הספר צריכים לגבש תוכנית מיידית לעזרה לימודית. לשם כך לעיתים יש צורך באבחון לימודי (דידקטי) כדי לבדוק לעומק את נקודות החוזק והחולשה בלימודים וכדי לתכנן תוכנית פעולה. לעיתים עזרה זו בלימודים כבר גורמת לשינוי ואין צורך בסיוע נוסף. גם שינויים בכיתה, כגון ישיבה קרוב למורה, רחוק מגורמים מסיחים, ריבוי קשר עין והרבה חיזוקים חיוביים משפיעים לטובה. ההורים עצמם חייבים להבין שמוטלת עליהם האחריות הגדולה ביותר בכל תהליך ההתמודדות עם הפרעת הקשב והבעיות הנלוות לה. אם לילד יש בעיות התנהגות משמעותיות, הטיפול בהן מתחיל בבית. על ההורים ללמוד דרכי התמודדות מתאימות. טיפול התנהגותי שניתן לתת בבית ובבית הספר הוא יעיל, ובליווי פסיכולוגי מתאים קיימים סיכויי הצלחה טובים לשיפור המצב. קבוצת הורים לילדים עם ADHD גם היא שיטה יעילה להתמודדות עם הלְקוּת. בתוכנית זו מתמקדים בהתנהגות הילד ובבעיות המשמעת הנובעות מכך. על ההורים גם לתאם בין כל הגורמים ולהוביל את תהליך הטיפול בילד. טיפול בתרופות: ישולב בעת הצורך. אם ההפרעה בקשב ופעלתנות היתר היא משמעותית, אין ספק שיש מקום גם לשלב טיפול בתרופות. ההחלטה על טיפול זה צריכה להינתן לאחר האבחון. הרופא יכול להמליץ אך ההחלטה הסופית תהיה בידי ההורים וילדם. אם ההורים בוחרים להימנע מטיפול בתרופות גוברת עוד יותר אחריותם למעורבות וליישום שיטות ההתמודדות המתוארות לעיל. לסיום, יש לזכור כי ADHD היא הפרעה כרונית ואין היא חולפת במהירות. לעיתים קרובות היא נמשכת עד הבגרות, והתמיכה צריכה להינתן לאורך כל הדרך.