רשימה זו באה להזהיר מפני בעיה הכרוכה ברכישת פוליסת ביטוח תאונות אישיות, הכוללת לוח דרגות נכות מיוחד, שנקבע על-ידי חברת הביטוח. אין הכוונה למנוע מאיש לרכוש פוליסה כלשהי, אלא, להפנות תשומת לב הרוכש למרכיב חיוני אשר מומלץ מאד לבדקו בטרם רכישה.
רבים רוכשים פוליסות ביטוח תאונות אישיות, בדרך כלל, הרוכש מתייחס רק למרכיב המחיר בפוליסה. כך מתאפשר לחלק מחברות הביטוח לפרוש לרוכש מכשלות, אשר גורמות לכך ששווי המוצר שרכש יהיה פחות משווי מוצרים מקבילים. ברשימה זו אני מבקש להתייחס למכשלה הידועה בכינוי "נכות מותאמת" והמופיעה בפוליסות תאונות אישיות.
פוליסות תאונות אישיות נמכרות, הן כפוליסות ייעודיות [לדוגמא פוליסת תאונות אישיות בהן מבוטחים תלמידי מוסדות החינוך], אך גם כרכיב בפוליסות מעורבות, כמו למשל, כרכיב בפוליסת "ביטוח מנהלים", או בפוליסת ביטוח "בית העסק". הבסיס בהן הוא בדרך כלל זהה. נקבע בהן סכום ביטוח מקסימלי עבור מוות ונכות מלאה. במקרה ונפגע המבוטח בתאונה המקנה לו נכות בשיעור מסוים, הוא זכאי לחלק היחסי מסכום הביטוח. אם, לדוגמא, נקבע סכום ביטוח מקסימלי בשיעור 100,000 ש"ח ולמבוטח נקבעה נכות בשיעור 10%, אזי הוא יהא זכאי לפיצוי בשיעור 10,000 ש"ח.
עד כאן הכול פשוט, ואולם המרכיב המרכזי בנוסחה הוא שיעור הנכות. פוליסות רבות מתאימות עצמן לסולם הנכויות הנהוג במוסד לביטוח לאומי, שהפך למעין "מחירון" דרגות נכות מקובל [ראה תקנות הביטוח הלאומי דרגת נכות לנפגעי עבודה -תשט"ז -1956]. ישנן אף פוליסות לביטוח תאונות אישיות שהכפיפו עצמן לקביעות המוסד לביטוח לאומי,אם היו כאלו בקשר לתאונה בה נגע המבוטח.
לעומת זאת, קיימות פוליסות רבות, הקובעות לעצמן לוח נכויות עצמאי, ובדרך כלל דרגת הנכות הנקבעת בלוח זה נמוכה, באופן משמעותי, מדרגת הנכות הקבועה בשל אותה פגיעה בתקנות הביטוח הלאומי. לרוב לוח זה כולל פגיעות מוגדרות כמו קטיעת איברים עיוורון מלא וכיו"ב. אם לדוגמא אובדן כף יד ימין בשורש היד מזכה בנכות בדרגה של 60%, אנו נגלה, במקרים רבים, כי אותה הפגיעה בפוליסת הביטוח תזכה בנכות בשיעור 40%.
פגיעות רבות אינן מופיעות כלל בלוח הפיצויים בפוליסה, באשר הן פגיעות חלקיות. נניח כי לאדם נגרמה פגיעה בכף היד ועקב פגיעה זו נקבעה לו נכות של 20%, במוסד לביטוח לאומי, אותו נפגע, אם ידרוש פיצוי בשיעור 20% מחברת הביטוח, ייענה בתשובה כי אמנם לפי תקנות הביטוח הלאומי מגיעים לו 20% נכות, ואולם מאחר והפוליסה קבעה נכות בשיעור של, 40% על אבדן כל כף היד ושיעור זה הוא רק 2/3 משיעור הנכות הקבוע בתקנות המוסד לביטוח לאומי, כך גם יש לחשב את הנכות החלקית באותו איבר, ועל-כן יש להפחית 1/3 מסך 20% הנכות שנקבעה לו בביטוח הלאומי. דרגת נכות זו קרויה בפי חברות הביטוח "נכות מותאמת". בשלב זה כבר מבין כל אחד כי המונח "נכות מותאמת" לא הומצא לטובת המבוטח, אלא לרעתו.
במקרה אחד, אירעה למבוטח, במהלך עבודתו, נכות חלקית באגודלו ונקבעו לו במוסד לביטוח לאומי 15% נכות. המבוטח טען, כי מגיע לו פיצוי בשיעור יחסי זה, מסכום הביטוח הקבוע בפוליסה. חב' הביטוח טענה, כי על-פי תנאי הפוליסה, בנכות חלקית מגיע למבוטח, הערך היחסי המתואם שבין הנכות שנקבע בפוליסה, לשיעור הנכות שנקבע במוסד לביטוח לאומי.
בית המשפט קבע כי הצדק עם חב' הביטוח ואימץ את נוסחת ההתאמה וכך זכה המבוטח באותו מקרה בנכות בשיעור 9.6% בלבד וממילא פחת שיעור הפיצוי שהגיע לו. [ראה ת.א 5794/02 בית משפט השלום בקריות אליאס נגד מנורה חברה לביטוח].
בעיה, לא פחות חמורה, נובעת מהעובדה שחברות הביטוח טוענות לנכות מותאמת, גם כאשר הפגיעה בה נפגע המבוטח, אינה נזכרת כלל בלוח הפיצויים הקבוע בפוליסה, ולא ניתן הגיונית לערוך נוסחת התאמה לדרגת הנכות. ויכוחים, רבים מספור, מתנהלים סביב טיעונים אלו, ובדרך כלל נאלצים המבוטחים לוותר על חלק מהמגיע להם כדי לא להגיע לעימות משפטי יקר וארוך.
עצתי לציבור המבוטחים היא אחת. חישבו היטב בטרם תרכשו פוליסת ביטוח הכוללת לוח פיצויים, שנקבע על-ידי חברת הביטוח. הנכם בהחלט רשאים לדרוש מסוכן הביטוח שלכם להמיר פוליסות אלו בפוליסות המיישרות קו עם קביעות המוסד לביטוח לאומי ועם דרגת הנכות הקבועה בתקנות המוסד לביטוח לאומי. בררו היטב מהן דרגות הנכות הנוחות יותר למבוטח ואז,ורק אז השוו מחירים.
רצוי גם לברר שמא הנכם משלמים במסגרת פוליסות אחרות, כמו פוליסת ביטוח מנהלים, גם עבור ביטוח תאונות אישיות ואז לברר מהו הכיסוי במרכיב זה בפוליסה הכוללת. אם הכיסוי אינו נראה לכם, אפשר פשוט לוותר עליו ולרכוש פויסת תאונות אישיות של חברה אחרת. בקיצור אל תתנו לסוכני הביטוח שלכם מנוחה, בדקו שרכשתם את פוליסת תאונות אישיות האופטימלית הן מבחינת המחיר והן מבחינת דרגת הנכות. אם אין הסוכן יודע את התשובה כדאי גם להיעזר בייעוץ משפטי.
בכל מקרה, רצוי מאד לברר אם פוליסת ביטוח תאונות אישיות אותה רכשתם אינה מציבה מגבלות נוספות, כמו החרגה של אירועים מסוימים[פגיעות עקב מעשי טרור ועוד] ואינה קובעת מגבלות אחרות לפיצוי. ברשימה זו דנתי ברכיב חיוני אחד, דרגת הנכות, אך בהחלט קיימים מרכיבים נוספים שיש לבדוק בהקשר זה. בהקשר כללי יותר ניתן לומר, שאם נדרשת בדיקה קפדנית מאד בפוליסה פשוטה, כמו פוליסת תאונות אישיות, ניתן ללמוד מכך כמה בדיקות יש לערוך בטרם רכישת פוליסות מורכבות יותר.
