אני הח"מ חאלד שורפא, ת.ז. מספר 3588391, לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק באם לא אעשה כן מצהיר בזאת כדלקמן:
הנני עובד במועצה מקומית זמר בתפקיד במאי תאטרון.
ביום 4.9.01 בסמוך לשעה 17:10 הגעתי לבית הנוער בזמר. בעת הגעתי למקום הבחנתי באנשים המוכרים לי אשר טענו שהם חברי ועדת הקלפי של זמר, ולהלן שמותיהם: עלי זידאן, נעים זידאן, ניצל אבי סלאח, מואיד זידאן, וואגי זידאן.
אנשים אלו ביקשו להיכנס לאולם ולמקם את הקלפי בבית הנוער. התנגדתי לכניסתם לאולם משום שלא היה להם אישור למקם את הקלפי בבית הנוער.
ביקשתי את אישורו של מנהל בית הנוער למיקום הקלפי וקיבלתי את האישור הנ"ל לאחר זמן מה.
עזבתי את המקום בסמוך לשעה 18:00.
אציין כי בכל הזמן שהייתי שם לא הבחנתי בהתקהלות של מצביעים.
בשלב עזיבתי את המקום הקלפי לא היתה מוכנה להצבעה.