הרופאים לא רצו לממן ניתוח להקטנת חזה

תושבת ראש העין, 35, פנתה לנציבות הקבילות, בחודש יוני 2004, בקבילה נגד קופת חולים כללית לאחר שזו סירבה לממן עבורה ניתוח להקטנת חזה. כך עולה (יום ג', 1.5.07) מדוח המסכם עשור לנציבות. לטענתה, היא טופלה למעלה משנה על-ידי רופאת המשפחה עקב גודל החזה אשר גרמו לה לכאבי גב המגיעים לכדי "שיתוק", לפטריות וגירוי מתחת לחזה, לתחושה של "כתפיים קרועות" (כתוצאה מרצועות החזייה) וכן לרגשי נחיתות. הקובלת צירפה מסמך רפואי ובו צוין, כי הינה סובלת מכאבי גב עליון וכי על-פי צילום עמוד שדרה גבי יש עדות לקיפוזיס של 32 מעלות. הקובלת פנתה לקופת החולים בבקשה כי תממן עבורה ניתוח להקטנת חזה, אולם בקשתה נדחתה מספר פעמים, בטענה כי הקופה מאשרת את הניתוח המבוקש רק לנשים בעלות שדיים גדולים מאוד הסובלות מכאבי גב ואשר בהן קיים קיפוזיס של 40 מעלות ומעלה. בעקבות כך, פנתה הקובלת לנציבות הקבילות והלינה על סירובה של הקופה לממן עבורה את הניתוח. כעבור מספר חודשים הודיעה הקובלת לנציבות הקבילות כי עברה את הניתוח באופן פרטי במרכז הרפואי רמת אביב, וצירפה קבלות בסך כולל של 17,000 שקלים. ממכתביו של הרופא המנתח, מומחה בכירורגיה פלסטית עולה, כי היא נותחה לצורך הקטנת שדיים, כאשר נכרתו 1,100 גרם של רקמת שד מכל צד. כמו-כן, הובהר על-ידי הרופא, כי הגדלת השדיים המשמעותית ממנה סבלה לא נבעה מהשמנת יתר, אלא מהיפרטרופיה קשה של רקמת השד. יש לציין, כי הקובלת ביצעה את הניתוח עוד בטרם ניתנה קביעת הנציבה. הנציבה פנתה לקופת החולים וזו השיבה כי ניתוח הקטנת חזה הינו ניתוח קוסמטי שאיננו כלול בסל השירותים. אולם, כחריג, ובהסכמה עם קופות חולים אחרות, היא מוכנה לממן ניתוח זה, על-פי המלצת רופא אורטופד, כאשר למטופלת שדיים גדולים מאוד, היא סובלת מכאבי גב וקיים קיפוזיס של לפחות 40 מעלות. הקופה הוסיפה להסביר, כי במקרים אלו היא מאשרת את ביצוע הניתוח בבית חולים ציבורי, אלא אם המטופלת מבקשת לבחור במנתח, שאז הביטוח המשלים משתתף בעלות הניתוח. הנציבה הודיעה לקופה, כי עמדה זו אינה מקובלת עליה מאחר שאינה תואמת את עמדתה בעבר, כפי שבאה לידי ביטוי בעבר בבירור קבילות אחרות, שאז הפנתה הקופה את המבוטחות לביצוע ניתוח להקטנת חזה, כל עוד היתה קיימת לכך הצדקה רפואית. כמו-כן, ציינה כי הסתמכות על שיקול דעת רפואי שנקבע באופן כללי (כגון קיפוזיס של 40 מעלות), אינה יכולה להחליף שיקול דעת המופעל באופן פרטני בכל מקרה ומקרה. לאחר קבלת חוות דעת מטעם האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות במשרד הבריאות, לפיה ניתוח להקטנת שדיים נחשב מקובל מבחינה רפואית ומוצדק לבצעו שלא מסיבות קוסמטיות, קבעה הנציבה כי הקבילה מוצדקת וכי על הקופה חלה החובה לממן לקובלת את הניתוח. הנציבה מציינת, כי למרות שהקבילה נמצאה מוצדקת, לא ניתנה לקובלת הזכות להגיש בקשה למנכ"ל משרד הבריאות לקבלת החזר כספי עבור ביצוע הניתוח, ישירות מהמוסד לביטוח לאומי, מאחר והזכות לקבלת החזר כספי, כאמור, מתקיימת רק ביחס לשירות/תכשיר רפואי שנרכש על-ידי המבוטח לאחר קבלת קביעת נציב הקבילות, לפיה התלונה מוצדקת. הואיל ובמקרה דנן, הקובלת ביצעה את הניתוח קודם לקבלת קביעת הנציבה, הדרך היחידה העומדת בפניה לצורך מימוש זכותה, במידה שקופת החולים לא תשיב לה את עלות הניתוח, היא לפנות בתובענה לבית הדין לעבודה.