המקרה המזעזע הבא מלמד עד כמה חשוב שרוקחים יקפידו לתת הסבר מפורט על תרופות טרם מסירתן ללקוחות. קטינה מקרית גת תבעה באמצעות אמה את הרוקחת ילנה ליטבין ואת שירותי בריאות כללית - מחוז דרום בבית משפט השלום בקריית גת לאחר שניתנה לה בטעות תרופה שגויה.
מכתב התביעה עלה שביום 8.2.05 התפתח שיעול אצל הקטינה והרופאה נתנה לאמה מרשם לסירופ מסוג BRICALIN ELIXIR במינון של 4CC שלוש פעמים ביום, למשך חמישה ימים. האם ניגשה לבית המרקחת השייך לשירותי בריאות כללית והרוקחת ליטבין ניפקה לה תרופה מבלי שהסבירה לה על אופן ומטרת השימוש.
בשעות הערב, שתתה הקטינה מהתרופה ולאחר דקות ספורות החלה להקיא, חום גופה עלה והיא סבלה מרעידות. פרמדיק איבחן שהתרופה שהאם נתנה לקטינה אינה התרופה שנרשמה במרשם על-ידי הרופאה, אלא תרופה לשימוש חיצוני. בירור נוסף העלה כי הרוקחת מסרה לאם SOL BRICALIN במקום BRICALIN ELIXIR - יובהר כי SOL BRICALIN מיועד לשימוש חיצוני בלבד כתמיסה לאינהלציה בעוד ש- BRICALIN ELIXIR הינו סירופ לשתייה. הקטינה הובהלה לבית החולים ברזילי שם אושפזה לצורך השגחה למשך יממה.
הילדה סבלה מקצב לב מואץ מסיכום המחלה עלה שבעקבות נטילת התרופה השגויה הופיעו אצלה טכיקרדיה (קצב לב מואץ) והקאה פעם אחת. בדיקת סימנים חיוניים העלתה חום 39.1 דופק לדקה 205. בחדר המיון בוצעו לקטינה בדיקות דם על-מנת לוודא שלא נגרם נזק ולאבחן את מצבה. לאחר אישפוז בן יום, שוחררה הקטינה לביתה ובהמשך הייתה בטיפול מעקב אצל רופאת המשפחה במשך כחודש ימים.
בכתב התביעה נטען שהרוקחת שמכרה לאם את התרופה השגויה הפרה את חובת הזהירות כלפי הקטינה ובכך התרשלה, והיא חבה בנזקי הקטינה ואמה מכוח אחריותה השילוחית. עוד נטען כי הנתבעות פגעו באוטונומיה של הקטינה בכך שהפרו את סעיף 13 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו - 1996 הקובע כי לא יינתן טיפול לחולה אלא אם נתן הסכמה מדעת.
הקטינה טופלה בעבר בתרופה בכתב ההגנה טענו הנתבעים שהטעות במסירת התרופה השגויה, אינה עולה לכדי רשלנות והפרת חובת זהירות, ומדובר בטעות אנוש מצערת ותו לא. "לכתב התביעה לא צורפה חוות דעת רפואית ולא הוכח הקשר הסיבתי הרפואי בין נטילת התרופה השגויה ובין הצורך באישפוז והטיפול לאחריו". הנתבעים הוסיפו שעל האם רובץ אשם תורם, שכן בעבר נטלה הקטינה את אותה התרופה והיה על האם להבחין בטעות. "הקטינה סבלה מבעיות דומות עובר לאירוע ואין לאירוע כל השפעה על הקטינה אשר חזרה לתפקד כמקודם. הנזקים הנטענים הינם מופרכים ומוגזמים ללא כל עיגון במציאות". הנתבעים ביקשו לדחות את התביעה.
השופט איל באומגרט פסק שהרוקחת התרשלה והפרה את חובת הזהירות שהיא חבה כלפי הקטינה, ואף הפרה הוראה חקוקה. "בטענת הרשלנות התורמת ע"י האם אין ממש. רוקח חב חובת זהירות מוגברת כלפי הציבור שאינו בקיא ואינו אמור להיות בקיא בתרופות ובמרשמים. הציבור הרחב שם יהבו על הרוקח שינפק לו תרופה נכונה, בדיוק כפי שנרשם ע"י הרופא המטפל ולא יסטה ימין או שמאל. הטענה כי בעבר טופלה הקטינה באמצעות התרופה כפי שרשמה לא הוכחה... אם הקטינה הינה אישה קשת יום שסמכה ובדין סמכה על הנתבעת כי זו תנפק לה את התרופה הנכונה".
הרוקח חייב במשנה זהירות השופט דחה גם את הטענה שלא הוכח קשר סיבתי רפואי בין אירוע הנפקת התרופה השגויה ונטילתה, ובין הצורך באישפוז ובטיפול שאחריו. "אומנם לא צורפה חוות דעת רפואית מטעם התובעות, אולם מנספח ה' לתצהיר האם שהינו מכתבו של ד"ר רובינשטיין, אחראי ניהול סיכונים במחוז דרום של הנתבעת, עולה כי האישפוז היה נחוץ".
בסופו של דבר הנתבעים חויבו לשלם לקטינה ואמה 15,000 שקל עבור כאב וסבל, "אין צורך להכביר מילים על הסבל והטראומה, שנגרמו לקטינה שהייתה אז כבת שלוש, אשר נאלצה לחוות חוויות כה טראומטיות, שבקצת זהירות ניתן היה וצריך היה למנוע אותן".
כן הדגיש השופט כי הרוקחת ניפקה לאם התובעת תרופה שגויה "ואין ולא יכול להיות חולק שאם התובעת לא קיבלה הסבר על כך ובוודאי שלא הייתה מסכימה לקבלת תרופה שגויה ואף לא הייתה מטפלת בה בבתה הקטינה. בכך הופרו הוראות סעיפים 13 ו- 14 לחוק זכויות החולה... בענייננו, הפגיעה באוטונומיה הינה חמורה. ויודגש - הרוקחת, ברשלנותה, הנפיקה לקטינה תרופה שגויה המיועדת לשימוש חיצוני בעוד שהרופאה המטפלת נתנה מרשם לתרופה הניטלת בבליעה. לפיכך, בגין הפגיעה באוטונומיה זכאית קטינה לסך של 10,000 שקל". השופט חייב את הנתבעים גם בפיצוי אובדן השתכרות לאם בסך של 1,600 שקל ועוד 1,500 שקל בגין הוצאות על תרופות.
