חולה בן 52 הגיע פעם אחר פעם לחדר המיון בבית חולים העמק בעפולה, אך רופאי בית החולים שיחררו אותו בכל פעם לביתו במקום לאשפזו ולערוך לו בדיקות מקיפות. בפעם הרביעית הוא הגיע למיון במצב של הלם ספטי (זיהומי) ומת באותו יום. בוועדת בדיקה במשרד הבריאות קבעו, כי בית החולים לא פעל כנדרש.
החולה סבל ממחלת עצבים תורשתית עם פגיעה ברגליים. לפני כ-20 שנה סבל מדלקת עצמות ברגל ובעמוד השדרה. בחודש מרס 2007 פנה לראשונה לרופאת המשפחה עקב חום ואודם מקומי בברך שמאל. מספר ימים לאחר-מכן החלה להופיע נפיחות דומה גם במרפק שמאל. הטיפול האנטיביוטי שקיבל לא עזר ולכן הופנה לחדר המיון של בית החולים העמק. הוא נשלח לביתו עם אבחנה של דלקת בלתי-ספציפית.
בחודש שלאחר-מכן הוא פנה ארבע פעמים לרופאת המשפחה וכן קיבל שלוש הפניות לחדר המיון. החולה עבר סדרת בדיקות על-ידי אורטופד ורופא פנימי, אך הבעיה לא זוהתה. בסוף חודש אפריל 2007, הוא הגיע בפעם הרביעית לחדר מיון במצב של הלם ספטי ומת באותו יום. בנתיחה נמצא זיהום חיידקי חמור ומפושט עם מורסות באיברים פנימיים רבים וצמיחת חיידקים על מסתמי הלב.
ועדת הבדיקה של משרד הבריאות קבעה, כי לאור הנתונים של עליות חום בבית, קוצר נשימה וחיוורון, שקיעת דם מוחשת, דופק מהיר ושלושה מוקדים של כאבים, ההחלטה לשחררו הביתה הייתה בלתי-סבירה.
בנוסף, ביקשה הוועדה להמליץ בפני משרד הבריאות להסדיר את התחומים הבאים:
- כאשר ישנן פניות חוזרות לחדר המיון, יש לקבוע כי פנייה שלישית למיון מחייבת אשפוז;
- הבטחת נגישות מיידית של רופא חדר המיון לכל המידע הקיים לגבי פניות קודמות של אותו חולה למיון;
- הסדרת הממשק בין בתי החולים לקהילה, ובמיוחד ליידע את הרופא המפנה על שחרור החולה מחדר המיון.
מסקנות ועדת הבדיקה הועברו לנציב קבילות הציבור.