נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות קיבל את מסקנות ועדת הבדיקה וקבע כי לצוות המטפל כולו, מרדימים, מצנתרים ומנתחים היה ברור, על-פי עדותם הם, כי החולה סובלת מדימום פעיל משנית לקרע של עורק על-פי העובדה שההמוגלובין המשיך לרדת למרות מתן דם, אך הם המתינו כולם להחלטות של הכירורג שהיה עסוק בניתוחים אחרים.
"העובדה שהצוות המצנתר והרופא המנתח השאירו את הטיפול כולו בידי המרדימים מנעה למעשה כל אפשרות למתן טיפול ראוי ומכוון בקרע של העורק בזמן נכון. כל שנותר למרדימים לעשות הוא להמשיך במתן דם לחולה מדממת באופן פעיל עד למותה הבלתי נמנע", ציין.
לדבריו, תפקידו של הכירורג, המנתח הראשי, כמי שקבע את האבחנה ואת הצורך בצנתור והיה שותף בכיר להחלטה על דרך הטיפול, היה לנהל את הטיפול במנוחה.
"המחדל העיקרי במקרה זה היה היעדר רופא בכיר שייקח על עצמו את האחריות לנווט את הטיפול בחולה", הדגיש.
עוד ציין כי טענתו של הכירורג בפני הוועדה כי הוא סבר שהחולה סובלת מכשל לבבי, הינה חסרת בסיס לאור הנתונים הרפואיים, ולאור עדויות הצוות המעורב לרבות האחיות שכולם סברו שהמנוחה בהלם תת-נפחי כתוצאה מדימום.
"טענתו גם אינה עולה בקנה אחד עם העובדה שהכירורג אמר לצוות המטפל כי לאחר התייצבות החולה ייקח אותה לחדר ניתוח. לציין שמבין כל הרופאים המטפלים היה הכירורג היחיד שעל-פי הכשרתו היה מסוגל לבצע בחולה ניתוח לעצירת דימום עורקי חמור", קבע.
נציב קבילות הציבור הוסיף עוד כי התעקשותו של הכירורג "לייצב את החולה" לפני שהוא מתקן את החור בעורק בחדר הניתוח אינה עולה בקנה אחד עם הסטנדרט הרפואי הסביר, מכיוון שבלי עצירה של הדימום לא ניתן לייצב חולה מדמם פעיל.
"ההשתהות בנקיטת פעולות יזומות להפסקת הדימום הן בדרך צינתורית והן בדרך ניתוחית שנבעה מצירוף העובדות שהמנתח, הכירורג, היה עסוק רוב הזמן בניתוחים אחרים והן משיקול דעת שגוי שדרש לייצב את החולה לפני מתן הטיפול להפסקת הדימום הביאו ישירות למותה שבתוכנית טיפולית אחרת יתכן והיה נמנע", קבע.
עוד ציין כי למרות שוועדת הבדיקה מתחה ביקורת לא רק על התנהלותו של הכירורג אלא גם של הרדיולוג, מידת האחריות וחומרת הרשלנות של שני הרופאים איננה דומה. הרדיולוג איננו כירורג ולכן איננו שותף לאחראיות על הימנעות מהתערבות כירורגית שהייתה אמורה להיות הדרך היחידה לעצירת הדימום החמור שגרם למות החולה.
לעומת זאת, לדבריו, הכירורג נושא במלא האחריות על הטיפול הכושל והרשלני. "מסיבה זו אני ממליץ על פתיחת הליכים משמעתיים נגד הכירורג על אחריותו לרשלנות חמורה אשר גרמה לפטירת החולה", ציין.