מי אחראי לאסון אוטובוס הצוערים? מי נתן לאוטובוס את ההוראה לנסוע במערב כביש 721 שהיה מלכודת אש ומוות? על שאלה זו, הכואבת ביותר באסון השריפה בכרמל, אין תשובה ברורה בדוח
מבקר המדינה.
מבחינה מעשית, היו כמה אפשרויות להגיע לכלא דמון, לשם נסעו הצוערים כדי לסייע בפינוי יושביו: מכביש 672 (עוספייא-חיפה) עד צומת דמון ומשם מערבה לכביש 721; מכביש החוף הישן לצומת אורן ומשם מזרחה בכביש 721; דרך העיר נשר במעלה ההר ממזרח לאוניברסיטת חיפה, לכביש 672, ומשם לכביש 721. אוטובוס הצוערים עלה באש בכביש 721, דרומית לבית אורן ומערבית לכלא. לכן, אם היה האוטובוס בא ממזרח (מכביש 672 לכביש 721), היה האסון נמנע. מכאן, שהשאלה היא מדוע לא הגיע האוטובוס בנתיב זה.
התמונה הכללית שמצייר המבקר לגבי האירוע היא של ברדק מוחלט והיעדר שליטה ותיאום בין המשטרה, מכבי האש ושירות בתי הסוהר. מרכזי השליטה של גופים אלו לא ביצעו חלקים ניכרים מעבודתם, לא קיבלו מידע ולא גיבשו תמונת מצב - ובשל כך לא העבירו למפקדים בשטח את המידע הנחוץ. גורמים משטרתיים התריעו לפני האסון שהאש מתפשטת לכביש ממערב לבית אורן ואף חוסמת אותו, אך המידע הזה לא הועבר הלאה.
המידע על הסיכון לא הועבר הלאה מידע חשוב שמסרו אנשי שירותי הכבאות לעמיתיהם במשטרה לא דווח למרכזי השליטה, וממילא לא שימש לצורך מתן ההכוונה לכוחות - ובהם אוטובוס הצוערים. "מרכזי השליטה ומפקדי המשטרה לא תרגמו את ההתראות הרבות והמידע שהועבר ברשת הקשר להנחיות מבצעיות לכוחות הפועלים בשטח", מוסיף המבקר. "בידי מפקדים מכוחות החילוץ וההצלה היה מידע על סיכון גובר והולך בנסיעה בכביש 721 החל משעה 14:00 בערך, וביתר שאת אחרי השעה 15:00, ולפיו הם החליטו להורות לכוחותיהם לא לנסוע בכביש זה אלא בדרכים חלופיות" - אך המידע הזה לא עובד לתמונת מצב כוללת.
"המלצותיהם של מפקדים משירות הכבאות החל משעה 14:10 לפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה [מכביש 721 לכביש 672] ולהשאיר את כביש 721 סגור מצומת בית אורן לבית אורן [האזור בו נשרף האוטובוס], ודיווחים ברשת הקשר המשטרתית על התגברות סכנת האש לכביש זה סמוך לאחר השעה 15:00 לא תורגמו בידי המפקדים להוראה מעשית למנוע את הכניסה לכביש 721 מצומת אורן ואת התנועה בו", אומר
מיכה לינדנשטראוס. בשעה 15:40 נלכדו באש הצוערים, תת-ניצב
אהובה תומר ותת-ניצב ליאור בוקר.
אך מי היו אותם מפקדים שלא תרגמו את תמונת המצב לפקודות? לינדנשטראוס מתחמק מהצבעה ישירה עליהם, ויש לנבור בין עמודי הדוח כדי למצוא במי מדובר. את האחריות הכוללת להתנהלות המשטרה מטיל לינדנשטראוס על מפקד מחוז הצפון דאז, ניצב שמעון קורן, ועל מפקד מרחב חוף, תת-ניצב רוני עטיה (כיום - ניצב ומפקד מחוז הצפון).
על קורן אומר המבקר: "על-אף המלצותיהם של מפקדים משירותי הכבאות, ולמרות שדווח לו על התגברות הסכנה לכביש 721 עקב התפשטות האש לכביש, הוא לא הורה בשום שלב למנוע את הכניסה לכביש 721 מצומת אורן ולהפנות את כוחות הסיוע לנסוע בכביש 672". הוא גם לא דיווח למרכזי השליטה המשטרתיים על המלצת שירותי הכבאות בנוגע לכבישים שכדאי ושלא כדאי לנסוע בהם.
"הציר לא חסום. אני חוזר: הציר פנוי" עצם ההחלטה לשלוח לאזור את הצוערים לא תועדה ולא נומקה, מגלה המבקר, ולא ניתן לדעת על סמך מה התקבלה ההחלטה; ספק אם היא התקבלה על בסיס מידע עדכני ומהימן. בשעות 16:30-15:17 - דהיינו הזמן בו נספו הצוערים - לא נרשם ביומני המבצעים של כבאות חיפה וחדרה שום דיווח על תנועת כלי רכב בכביש 721. גם כוחות הכיבוי הקרקעיים וגם מסוק המשטרה לא דיווחו על כך. המשמעות: איש לא ידע שהצוערים שם.
עיון בלוח הזמנים המדוקדק שבדוח מעלה, כי בשעה 15:30 חסמו תומר (מפקדת משטרת חיפה) ובוקר (קצין אג"ם מחוז צפון) - אשר ירדו ברכביהם בכביש 721 מצומת בית אורן מערבה - את אוטובוס הצוערים והורו לו לשוב על עקבותיו. אחרי 150-100 מטר הוא נתקל באש, מצליח לעבור אותה ואחרי 150-100 מטר שוב נתקל באש. ההוראה של השניים באה מאוחר מדי, ולא באשמתם. בוקר דיווח שלוש דקות קודם לכן לקורן שציר 721 סגור מצומת בית אורן מערבה, אך אין תיעוד שדיווחו עבר הלאה.
בשעה 15:35 דיווח ראש משרד הסיור בתחנת זכרון יעקב, כי ציר 721 סגור. מפקד תחנת זכרון יעקב, סגן-ניצב איתן מנשה, שהיה הממונה על פינוי הכלא, הודיע בתגובה: "הציר לא חסום. אני חוזר: הציר פנוי". באותן דקות ממש מורים קציני השב"ס לאוטובוסים המפנים את האסירים, לא לנסוע מערבה אלא לפנות מזרחה לעבר כביש 672. בשעות 15:42-15:35 אין באוויר אף מסוק. כזכור, בשעה 15:40 נלכדים הקורבנות.
אז מי האחראי ישירות? נראה שהתשובה היא אחת משתיים: או שאין איש או שיש רבים. כפי שמגלה הדוח, הליקויים שהפכו את השריפה לאסון כה נורא היו לכל האורך ולכל הרוחב, מהדרג הממשלתי הבכיר ביותר ומטה. במצב כזה, אולי באמת אין זה הוגן להצביע על אדם אחד. מה שברור הוא, שהאנשים בשטח - אשר כדברי המבקר פעלו במסירות ותוך אומץ רב - למעשה הופקרו בידי מערכת שלא תפקדה.
