"בביקורת נמצאו ליקויים המתייחסים להיערכות הלאומית הבין-ארגונית המשולבת, לטיפול במצבי חרום בעת שגרה, בממשקים שבין צה"ל ומשרד הביטחון לבין גופים אחרים שהשתתפו בטיפול בשריפה בכרמל", אומר (יום ד', 20.6.12)
מבקר המדינה,
מיכה לינדנשטראוס. הוא קורא לשפר את ניהול הפיקוד והשליטה באירועים כאלו, ולהשלים פערים בתחום המבצעי ובתחום החקיקתי הנוגעים לשיתוף פעולה כזה.
בין היתר מדובר בהגברת התיאום בין צה"ל והמשטרה בנושא ניהול אירועי חרום בעורף בעת שגרה; בתשתית החקיקתית לריכוז העניינים הנוגעים לטיפול בעורף בשעת חרום (שלא הוסדרה חמש שנים לאחר שהצורך בה התברר במלחמת לבנון השנייה); בהיעדר גוף מרכזי לאומי שירכז את הטיפול בעורף; בגיבוש דרכי הפעולה של צה"ל באירועים דומים בעתיד; בהקפדה על יצירת תמונת מצב משותפת לצה"ל ולמשטרה; בהיערכות להקמת חפ"ק אחד לכל הכוחות בשטח; בהפעלת חמ"ל לאומי באירועי חרום רחבי-היקף; ובקביעה מי מטפל בקבלת סיוע בינלאומי. המבקר קובע, כי על צה"ל ומשרד הביטחון להיערך כבר עתה לאפשרות שיידרשו לטפל במשימות לאומיות דומות.
הכשל במניעה היה מערכתי פרק נפרד בדוח עוסק במניעת שריפות יער וחורש (1,000 כאלו מתחוללות בישראל מדי שנה), ומצביע על שני ליקויים מרכזיים: לקחים משריפות קודמות לא יושמו (כולל המלצות בעקבות שריפת הענק בהרי ירושלים עוד ב-1995) ואין מדיניות לאומית מנחה למניעתן. "הסיבה לשריפה בכרמל היא כמה כשלים מתמשכים", קובע לינדנשטראוס ומפרט את הצעדים הפשוטים שיכולים היו למנוע את השריפה. את האחריות מטיל לינדנשטראוס על כתפי שרי הפנים בעשור שקדם לשריפה (אלי ישי,
אברהם פורז,
אריאל שרון, אופיר פז-פינס,
רוני בר-און ו
מאיר שטרית) ועל נציב כבאות והצלחה ברוב אותה תקופה, רב-טפסר שמעון רומח. אחראי נוסף לחלק מן המחדלים הוא מנכ"ל רשות הטבע והגנים דאז, אלי אמיתי.
"הכשל בנושא המניעה היה מערכתי", קובע המבקר. "נציבות הכבאות היא האחראית העיקרית לקביעת מדיניות מנחה לשם מניעת שריפות ביער ולפיקוח על יישומה, אך היא כשלה בעניין זה. גם גופים אחרים שהיו יכולים, כל אחד בתחומו, להנחות את המחזיקים בשטח, לא עשו דבר או שעשו מעט מאוד. יתרה מזאת, גם כשכבר היו הנחיות, נציבות הכבאות ואיגודי הערים [לכבאות] לא פעלו לביצוען ולא פעלו למעקב בנדון".
כמה מאנשי הרשויות כמעט נעצרו במישור ההמלצות אומר לינדנשטראוס, כי יש לגבש מדיניות לאומית שתובא לאישור הממשלה, אשר תכריע בין שיקולים מתנגשים. במקביל יש לערוך עבודת מטה משותפת לכל הגורמים בדבר הפעולות הנחוצות, להנחות את המחזיקים בקרקע כיצד לפעול ולפקח על ביצוע ההוראות. "ממצאי דוח זה - המצביעים על כשל מערכתי - ידועים זה שני עשורים", מסכם לינדנשטראוס, ולמרות זאת לא נעשה דבר. והוא מסיים בסימן קריאה נדיר ביותר בדוחותיו: "מדובר איפוא במחדל מתמשך אשר ראוי כי ייפסק!".
עוד פרק דן בהיערכות הרשויות המקומיות שבתחומיהן השתוללה השריפה - חיפה, טירת הכרמל, עוספייא וחוף הכרמל. המבקר מצא ליקויים בכל תחום אותו בדק: בפעולות למניעת שריפות ("עצימת עיניים", מכנה זאת הדוח); בהיעדר דרכי גישה למרות דרישת מכבי האש; בהימנעות מפעילות נגד אתרי פסולת לא חוקיים; בתחום מחסני החרום שהיו מצוידים חלקית או שבכלל לא היו קיימים; בפינוי האוכלוסיה כאשר האש סיכנה חיים; בהיעדר אמצעים להעברת מסרים לתושבים בשעת חרום; ובהיעדר נציגים של הרשויות המקומיות בחפ"קים של המשטרה (שהביא עד כדי כך שכמה מאנשיהן כמעט נעצרו משום שלא זוהו בידי השוטרים).
