משרד הבריאות הקים ועדת בדיקה חיצונית שתבחן את פרשת מותו של
אלי הורביץ, יו"ר חברת טבע, לפני קרוב לשנה, בעקבות הביקורת הקשה של בתו של הורביץ על התנהלות בית החולים שיבא, רופאיו והנהלתו, בעת האשפוז.
משרד הבריאות פירסם (ג', 31.7.12) את סיכום הבדיקה בעניין הטיפול הרפואי שניתן למנוח אלי הורביץ ז"ל.
מסקנות והמלצות הוועדה שמונתה לפי סעיף 21 (א)(3) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, בעניין הטיפול הרפואי שניתן למנוח אלי הורביץ ז"ל:
1. הצוות בכללותו, רופאים וצוות סיעודי, לא העריך נכונה את חומרת המצב ושידר למשפחה הערכה אופטימית מדי. הדבר מתבטא הן באופן בו הועברה האינפורמציה למשמרת הערב והן בעובדה שבין השעות 16:00 ועד ל 19:30 לא נבדק על-ידי רופא.
2. הוועדה סבורה כי חלק מטענות המשפחה נובע מן הפער שהיה בין הציפיות של המשפחה לתוצאה והיה מקום ליידע את המשפחה על חומרת הפרוגנוזה במהלך ה-13.11.2011. לפיכך, יש לרענן בקרב הצוות הרפואי את החשיבות של התאמת הציפיות של משפחת המטופל לחומרת הפרוגנוזה.
3. חברי הוועדה סבורים כי יש לקבוע נהלי עבודה לצוות המחלקה בנושא הפעלת כונן במצבים נדרשים, לרבות מצבים בהם אין באפשרות הרופא התורן לתת מענה לקריאות חוזרות של מטופל או משפחתו.
4. הנהלת המרכז הרפואי צריכה להטמיע את תפקידו של אחראי משמרת במתן מענה למטופל ו/או למשפחתו, לרבות קריאה לצוות סיעודי ורפואי בכיר, כאשר אינם מקבלים מענה מהצוות הסיעודי והרפואי במשמרת.
5. העובדה שתוצאות בדיקות הדם שנלקחו בשעות הבוקר ותוצאות הבדיקות שנלקחו סמוך לשעה 16:00 לא היו ידועות לרופאים מחייבת בחינה של נהלי העבודה.
6. הוועדה סבורה כי מהלך העניינים במקרה זה משקף גם מציאות של עומס קשה במחלקות הפנימיות, תת-איוש בכוח אדם רפואי וסיעודי ומחסור חמור במיטות טיפול נמרץ.
סיכום הוועדה סבורה כי הערכת הצוות והדיווח למשפחה לא תאמו את חומרת המחלה והפרוגנוזה. למרות זאת הטיפול הרפואי שניתן למנוח היה על-פי סטנדרטים מקובלים.
סיכום והמלצות של נציב קבילות הציבור, פרופ' חיים הרשקו:
1. הצוות הרפואי של המחלקה לא העריך נכונה את חומרת המצב מלכתחילה. לא ידע על חומרת בדיקות המעבדה שנלקחו עוד בשעות הבוקר אך לא וידא את התוצאות.
2. כפועל יוצא, לא הועברו אזהרות לתורנית המחלקה בעת חילופי המשמרות בשעה 16:00 ולא נעשה מאמץ לעקוב אחרי מצב החולה ולנקוט בצעדים טיפוליים כמתחייב. כמו-כן, המשפחה לא עודכנה על חומרת המצב.
3. העובדה שהתורנית לא נענתה לבקשות המשפחה והצוות הסיעודי לראות את החולה החל משעה 16:00 ועד לקריסת המערכות הברורה בסביבות השעה 20:00 חמורה לכשעצמה, אם כי יש להתחשב בעומס הגדול שהוטל עליה בגלל טיפול במקרים דחופים אחרים. חמורה לא פחות העובדה שמנהל המחלקה לא עודכן על מצבו המחמיר של המנוח למרות שהיה נוכח במחלקה ואף השתתף בניסיון ההחייאה של חולה אחר.
4. האירוע חושף חולשה משמעותית בשיטת העבודה במחלקה בשני מישורים:
א. כשל בהעברת מידע חיוני: תוצאות בדיקות המעבדה החמורות משעה 10:00 בבוקר לא נראו כלל על-ידי צוות הבוקר או הערב, וההתדרדרות במצב משעה 16:00 לא הועברה למנהל המחלקה.
ב. העדר שיטת חפיפה באחריות: לאור אי-יכולת התורנית להתמודד עם עומס המטלות, הצוות הסיעודי היה צריך לפנות ישירות לרופא הבכיר במקרה זה מנהל המחלקה שהיה נוכח. מאידך-גיסא, חובת הכונן הייתה להתעדכן בנעשה במחלקה ביוזמתו ולא להשאיר זאת להחלטת התורן בלבד.
מצוקת תנאי העבודה במחלקות הפנימיות מהווה גורם חשוב באירועים מהסוג של המנוח ואין לפטור מאחריות את המערכת הקובעת את החסר החמור באמצעים וכוח אדם במחלקות הפנימיות הכורעות תחת העומס.
המלצות פרסונאליות תגובשנה לאחר התייעצות עם התובעת הראשית.