מחלוקת פרצה בין אגף התקציבים באוצר ומשרד הבריאות, לבין הפיקוח על הביטוח. משרד הבריאות מבקש לבטל את הנוהג, שעל פיו שולחות חברות ביטוח את המבוטחים לעבור ניתוח במסגרת הביטוח המשלים, ומפצות אותם בבונוס של אלפי שקלים.
הממונה על התקציבים באוצר תומך בהצעה, אך הפיקוח על הביטוח מתנגד. ביטול הנוהג טעון אישור בכנסת במסגרת חוק ההסדרים לשנת 2013, שגורלו תלוי בגורל תקציב המדינה.
המחלוקת נוגעת למאות אלפי אזרחים, שיש להם ביטוח כפול (בנוסף לסל הבריאות הממלכתי) - ביטוח משלים בקופת החולים שלהם, וביטוח בריאות פרטי בחברת ביטוח.
מבוטח כזה, הנזקק לעבור ניתוח, יכול לעבור אותו במסגרת הביטוח המשלים, אך יחויב בתשלום השתתפות עצמית של אלפי שקלים. לכן הוא פונה לחברת הביטוח שלו, שאינה גובה השתתפות העצמית. חברת הביטוח מציעה למבוטח - כדי לחסוך לעצמה את הוצאות הניתוח היקרות - לעבור את הניתוח במסגרת הביטוח המשלים, והיא תחזיר למבוטח את ההשתתפות העצמית, ועוד תיתן לו בונוס של אלפי שקלים.
המבוטח מרוויח כמובן סכום ניכר, וחברת הביטוח חוסכת הוצאה של רבבות שקלים לניתוח. מי שמפסיד הן קופות החולים, המקבלות גם סיוע ממשלתי. לכן יש למשרד הבריאות ולאגף התקציבים אינטרס, לבטל נוהג זה, באמצעות חקיקה.
הפיקוח על הביטוח, אף הוא במשרד האוצר, מתנגד לתיקון בחוק, ומציע להמשיך במצב הקיים. הסיבה: הנוהג הקיים חוסך מיליונים רבים לחברות הביטוח, ומסייע להן לשמור על יציבותן. נראה, שעל שר האוצר יהיה להכריע במחלוקת בתוך משרדו.
דורון איתן, מנהל אגף בריאות והסיעוד במגדל, אמר היום (ד', 5.9.12), במסגרת כינוס הביטוח של "עדיף": "קיבלנו חוות דעת מפרופ' אביה ספיבק, שלפיה ביטול הנוהג הנוכחי יביא לעלייה בהוצאות שלנו. הדבר יפגע ברווחיות, ויאלץ את מגדל להעלות את תעריפי ביטוח הבריאות".
"חברת ביטוח עדיפה על ביטוח משלים" חנה שפיס, מרצה לביטוחי בריאות, אמרה היום בכינוס, שהביטוח של חברות הביטוח עדיף על הביטוח המשלים של קופת חולים כללית. היא הביאה את הדוגמאות הבאות:
- אדם בן 47 זקק לניתוח סרטן הערמונית, בשיטה חדישה. קופת חולים סירבה לאשר לו נסיעה לחו"ל, מאחר שאחד משני רופאים טען שניתן לבצע ניתוח זה בארץ. חברת הביטוח שלחה את החולה לבית חולים בעל שם בארה"ב. הניתוח עלה 68,000 דולר, והמבוטח שילם השתתפות עצמית של 500 דולר בלבד.
- שיחזור שד לאחר ניתוח כריתה עולה כמה אלפי שקלים. הביטוח המשלים אינו מכסה, אבל חברת הביטוח מכסה.
- כריתת שקדים לילד בשיטה חדישה של גלי רדיו עולה 4,500 שקל, קופת חולים לא מממנת, אבל חברת הביטוח מממנת.
- אחד מילדיי נזקק לניתוח. חברת הביטוח מימנה את כל ההוצאות, ואף איפשרה לי לבחור כירורג. בקופת חולים כללית לא הייתי מקבלת תנאים כאלו.
- בקופת חולים קיימת "ועדת חריגים", המטפלת בפניות רבות. אם הפונים היו מבוטחים גם בחברת ביטוח, הייתה החברה מכסה 90% מהפניות לוועדת החריגים.
