שלושה אנשי שב"ס גרמו לכאורה בהתרשלותם למותו של בן זיגייר, כאשר התאבד בתאו בכלא איילון בדצמבר 2010. כך קובעת נשיאת בית
משפט השלום בראשון לציון,
דפנה בלטמן-קדראי, בדוח נסיבות המוות שהותר לפרסום (יום ה', 25.4.13). שמותיהם של אנשי השב"ס - קצין בדרגת סגן-גונדר ושני סוהרים בדרגת רס"ר - לא הותרו לפרסום.
זיגייר הוחזק בתנאי סודיות, בידוד ומידור, באגף מופרד, בו היו תא (כולל שירותים ומקלחת) וחצר טיולים מופרדת, ותחת הוראות פיקוח מיוחדות. באגף היו שלוש מצלמות שפעלו 24 שעות ביממה, חלה חובה לבצע רישום לגביו אחת למחצית השעה ומצבו הנפשי נבדק בצורה שוטפת.
זיגייר נבדק בזמן מעצרו 12 פעמים בידי שלושה פסיכיאטרים, ובכל הבדיקות נקבע שהוא אינו אובדני. כמו-כן נפגשו איתו עובדות סוציאליות אחת לשבוע, ובסך-הכל - 57 פעמים. בלטמן-קדראי מצאה, כי מעטה הסודיות סביב זיגייר גרם להתנהלות חריגה בטיפול בו והמידע בנוגע אליו נפל בין הכסאות.
לא בוצעו רישומים ביום מותו נפגש זיגייר עם אשתו ובתו הקטנה, פגישה בה נמסרה לו הודעה קשה מבחינתו. מאוחר יותר התקשר עימו, בצורה חריגה, עו"ד משה מזור (אחד מעורכי דינו), אך המידע על כך לא הועבר בין הסוהרים. מרכז השליטה שממנו בוצע הפיקוח על זיגייר אויש בידי ארבעה סוהרים במקום חמישה, בשל מצוקת כוח-אדם, וחדר המפקח לא אויש - למרות שהייתה חובה לאיישו עד השעה 10 בערב.
יומן הפיקוח על זיגייר מלמד, כי מהשעה 17:52 ועד 19:37 לא בוצעו הרישומים הנדרשים מדי חצי שעה בנוגע למתרחש בתאו. הסוהר טען שפיקח על זיגייר, אך יומן הרישום נותר בחדר הפיקוח כאשר עבר למשל"ט ולכן התצפיות לא נרשמו. הסוהר אמר, כי הבחין בסימנים מחשידים - אך סימנים אלו היו כבר מהשעה 18:54, כאשר נכנס זיגייר לשירותים, והוא הבחין בהם רק לאחר כשעה. זיגייר נמצא מת רק לאחר השעה 20:00.
עוד נמצא, כי שתיים משלוש מצלמות הפיקוח סיפקו תמונה לקויה בתנאי חשיכה, וכי מאחת מהן לא ניתן היה לצפות מעמדת הבקרה. התקלות לא תוקנו למרות מספר פניות, מנימוקי תקציב. עם זאת, ניתן היה להבחין שזיגייר נכנס למקלחת, ולאחר מכן ניתן היה להבחין בצפייה מוקפדת "בפלג גופו העליון של המנוח כשהוא ללא תנועה".
היו צריכים לצפות בלטמן-קדראי קובעת, כי כל הגורמים היו צריכים לצפות את האפשרות שזיגייר יפגע בעצמו, והיה הכרח לפקח עליו בקפידה כדי למנוע זאת. לאור זאת, הוכחה חובת הזהירות של השב"ס, ולאור זאת יש לבחון האם הוראות נוהל הפיקוח יושמו כנדרש.
"במועד האירוע לא התקיימו התנאים הצריכים למילוי הוראות הפיקוח המיוחדות על המנוח", היא קובעת. חדר הפיקוח לא היה מאויש, לא בוצע רישום על תנועותיו של זיגייר, הפיקוח נעשה בצורה חלקית בלבד מהמשל"ט, ויש אינדיקציות לכך שניתן היה להבחין בסימנים המחשידים לפני המועד בו אובחנו. כמו-כן, אומרת בלטמן-קדראי, נכשל קצין האג"ם בכך שלא הקפיד על קיום הוראות הפיקוח.
"קיים קשר סיבתי עובדתי בין הימנעות מפיקוח מוקפד לבין גילוי מאוחר של המעשה האובדני", קובעת בלטמן-קדראי. זיגייר אומנם היה נחוש בדעתו להתאבד, אך המדינה יכולה הייתה למנוע ממנו לבצע את רצונו, היא אומרת. "ההתרשלות נשוא הליך זה פגעה לכאורה בערך המוגן ביותר - חיי אדם", נקבע.
היו אמורים להבחין בלטמן-קדראי קובעת, כי המפקח רס"ר מ"ע התרשל לכאורה כאשר הפחית את רמת הפיקוח על זיגייר ולא איתר במועד את הסימנים המחשידים. האחראי על ניהול המשל"ט באותו יום, רס"ר א"ד, וקצין האג"ם, סגן-גונדר נ"ע, היו צריכים לצפות שהפחתת הפיקוח עלולה להביא להתאבדותו של זיגייר. לגבי שלושת אלו, מבסס חומר החקירה קיומו של יסוד נפשי לעבירה של גרם מוות ברשלנות.
אילו היה הפיקוח נעשה כיאות, קובעת בלטמן-קדראי, היו הסוהרים מבחינים מבעוד מועד בכך שזיגייר נכנס למקלחת בשעה 18:54 וניתן היה לראות את פעולותיו החריגות. העובדה שהמפקח היה בחדר הבקרה, ממנו לא ניתן היה לצפות על אזור המקלחת, יוצרת קשר סיבתי בין המחדלים לבין מותו של זיגייר.
