"חרף החשיבות שצה"ל מייחס לתהליך הפקת הלקחים וליישומם, ולמרות הפעילות הרבה שהוא נוקט בנושא, ממצאי הביקורת מצביעים על ליקויים בעריכת התחקירים בצה"ל, המשמשים בסיס להפקת לקחים, וכן על כך שקיימת תופעה נרחבת וחמורה של אירועים החוזרים על עצמם בתחומי פעילות מרכזיים שנבדקו, למרות לקחים שהופקו בעבר מאירועים דומים. יוצא אפוא, שעדיין קיימת תמונת מצב מדאיגה בנוגע למצב עריכת התחקירים בצה"ל ובנוגע ליישומם של הלקחים".
כך אומר (יום ב', 28.3.16)
מבקר המדינה,
יוסף שפירא, בדוח השנתי על מערכת הביטחון. לדבריו, "חוזרים על עצמם גם אירועים שהייתה להם תהודה רבה בצה"ל ובציבור, שהופקו ונלמדו מהם לקחים, ובכלל זה אירועים מרכזיים בתחום הבטיחות ואירועים בתחום פעילות ביטחון שוטף". בין היתר מדובר על מותם של חיילים בתאונות מבצעיות (התהפכות נגמ"ש ופיצוץ מוקש) ואף בירי על כוחותינו במהלך ביום אויב.
תחום מרכזי בו חזרו ליקויים הוא חטיפת חיילים. צוות בראשותו של אלוף נעם תיבון בדק את חטיפותיהם של בני אברהם, עומר סועאד ועדי אביטן בהר דב באוקטובר 2000; ניסיון חטיפה שסוכל בכפר ע'ג'ר באוקטובר 2005; חטיפתו של
גלעד שליט; וחטיפתם של אלדד רגב ואהוד גולדווסר ביולי 2006, שהובילה לפרוץ מלחמת לבנון השנייה. הצוות הגיש את ממצאיו בדצמבר 2011.
אחת המסקנות שעלו בדוח תיבון הייתה, כי מאפייני האירועים היו "דומים ברוב הפרמטרים", וכי "ניתן לומר שהלקחים שהפיקו הצוותים השונים והרמות המתחקרות השונות מהאירועים גם הם דומים - ולצערנו לא ניתן לראות גרף שיפור משמעותי מאירוע אחד למשנהו". דוח תיבון הצביע על לקחים שחזרו על עצמם, ובכלל זה "הסתמכות יתר בקרב המפקדים הבכירים על מודיעין טרום האירוע"; האירועים כללו "מפגש של כוח מיוחד ומיומן [של האויב] ... עם כוח בט"ש שגרתי הפועל בנקודת תורפה בשגרה מבצעית לקויה"; "תפישות מבצעיות לא מתעדכנות"; "אי-זמינות/רלוונטיות עתודות/כוחות התערבות"; "שחיקה מבצעית המייצרת נקודות תורפה"; "אירוע חטיפה המתרחש בנקודות תורפה מוכרות"; ו"המפקדים לא השכילו להשפיע על האירוע" בשל מיקומם.
לדעת שפירא, על סגן הרמטכ"ל, אלוף
יאיר גולן, "לבחון באופן רחב ומערכתי את התופעה שבה אירועים חוזרים על עצמם אף על-פי שכבר הופקו בעטיים לקחים בעבר, לאתר את הגורמים העומדים בבסיס תופעה זאת, ולהנחות את הגורמים השונים בצה"ל כיצד למגר אותה".
עוד אומר שפירא, כי אף על-פי שתחומי הבטיחות בעבודה והגהות מתייחסים לתחומי פעילות רבים, העיסוק בפיקודים המרחביים ובזרוע היבשה בתחום הבטיחות בנושאים אלה מתמקד בעיקרו בתחומי האחזקה בלבד, ובמיוחד בהיבטים הנוגעים לתחום החימוש. בכך נפגם במידה רבה תהליך הפקת הלקחים בתחום הבטיחות בעבודה, ונוצר קושי ממשי לגבש ראייה כוללת בנושא ולהפיק בו לקחים.
בנושא זה ממליץ המבקר: "על אגף המבצעים לממש את אחריותו בנוגע לגיבוש תפיסת הבטיחות בצה"ל והנחיה על מימושה, ואת אחריות המטה שלו להתוות את המדיניות הצה"לית בנושא הבטיחות והגהות בצה"ל, ולהוביל עבודת מטה מטכ"לית בתחומים אלה, לרבות תהליכי הלמידה והפקת הלקחים שניתן להפיק ממנה".
סוגיה נוספת היא החשיפה התקשורתית של ממצאי תחקירים, שעל-פי החוק חייבים להיות סודיים. שפירא מגלה, כי הפרקליט הצבאי הראשי הקודם, אלוף דן עפרוני, התריע בשנים האחרונות בפני גורמים בכירים בצה"ל על פרסומים כאלו בתדריכים שנותנים מפקדים ובהודעות של דובר צה"ל. הדובר, תא"ל
מוטי אלמוז, מסר בתגובה, כי המידע המופץ אודות אירוע מבצעי אינו מתבסס על התחקיר המבצעי החסוי, אלא על בירור שעורכים גורמי דו"ץ מול כלל הגורמים המעורבים באותו אירוע, וכי מעתה יובהר לתקשורת שמדובר ב"בירור ראשוני".
ברמה הרוחבית, נאמר עוד בדוח, קיימות עדיין טענות בנוגע לליקויים בעריכת התחקיר, אשר העלו גורמים שונים הקשורים לביצוע תחקירים בתחומים שונים, בכלל זה בנוגע למיומנויות לא מספקות של מפקדים זוטרים (בעיקר ברמות המחלקה והפלוגה) בכל הקשור לעריכת תחקירים; למעורבות לא מספקת של מפקדים בכירים יותר בעריכת תחקירים; ולקושי להצביע במסגרת התחקיר על הגורמים העומדים בבסיס האירועים שתוחקרו.
