הוועדה מטעם משרד הבריאות שבחנה את פרשת החלפת העוברים בבית החולים אסותא קבעה במסקנותיה כי שני זוגות הורים הם בעלי סיכוי גבוה להיות ההורים הביולוגיים של התינוקת סופיה וכי ליקויים חמורים התגלו בנהלי העבודה במעבדת העוברים. זאת, לאחר ששיקולים כלכליים הועדפו על עקרונות בסיסיים של שמירה על איכות ובטיחות הטיפול והפכו את המוסד הרפואי ל"פס ייצור", כלשון מסקנות הוועדה.
משרד הבריאות פרסם (יום ד', 22.3.23) את עיקרי מסקנות ועדת הבדיקה ומהן עולה כי מקור הטעות בהחלפת העוברים בין האימהות הוא בהכנה מוקדמת של הביציות המופרות, בניגוד לנוהל. עוד נקבע כי בהמשך היה ליקוי בזיהוי המטופלת שהמתינה בחדר ההחזרות.
בספטמבר 2022 הורה ד"ר בעז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, על הקמת ועדת בדיקה מטעם משרד הבריאות. על-פי כתב המינוי הוסמכה הוועדה לבחון את הנסיבות שגרמו לטעות במהלך ההפריה החוץ גופית, בבית החולים אסותא ראשון לציון. כמו-כן התבקשה הוועדה לגבש מסקנות מערכתיות והמלצות לשיפור מערך טיפולי ההפריות החוץ גופיות בישראל. לוועדה ניתנה סמכות לעיין בחומר הרפואי ובכל חומר רלוונטי וכן, לראיין כל מי שהיה מעורב במקרה ו/או גורמי עניין אחרים. לאחר השימוע (19.10.2022) שנעשה בראשות ד"ר הגר מזרחי, ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות ובעקבות בקרה שבוצעה ביחידת ה–IVF בבית החולים אסותא ראשון לציון, הוחלט להוריד את פעילות יחידת ה–IVF בבית החולים אסותא ראשון לציון ב-50%.
ועדת הבדיקה התכנסה למעלה מעשרים פעמים ובחנה עשרות תיקים רפואיים של מטופלות ביחידת ה-IVF בבית החולים אסותא ראשון לציון. הוועדה נפגשה עם גורמים ציבוריים שבקשו להופיע בפניה. הוועדה ראיינה את המטופלות שבקשו להופיע לפניה ואת אנשי הצוות וההנהלה של בית החולים, לרבות כל הגורמים המעורבים באירוע – בין באופן ישיר ובין בעקיפין.
הוועדה קבעה כי סביר להניח שאפשר היה לגלות את הטעות סמוך לאחר החזרת העוברים ליולדת. עוד נקבע כי מדובר בשרשרת של טעויות שגרמה להחלפת העוברים. אותה שרשרת טעויות נבעה מליקויים בפעילות של מספר אנשי צוות ומליקויים בתהליכי מעבדה שדורשים מעורבות של שני אמבריולוגים.
"עומס העבודה שבו נמצא צוות האמבריולוגים הוא מקור ההפרה של הנהלים... דילוג על שלבי עבודה הכרחיים על-פי נהלים אלה", נכתב במסקנות הוועדה. עוד נמצא כי משנת 2017 ועד למועד האירוע, חל גידול של עשרות אחוזים במחזורי הטיפול ביחידת ה-IVF באסותא ראשון לציון, ללא התאמה לתנאי העבודה ולהיקף כוח האדם הנדרש. זאת, בשל תקנה שהנהיג משרד הבריאות שבגללה הוסטו מטופלות שזכו למימון לטיפולי הפוריות במסגרת סל הבריאות אל יחידות ה-IVF של בתי החולים הפרטיים ובכללם אסותא ראשון לציון.
"העלאת התפוקות ביחידת ה-IVF של אסותא ראשון לציון שירתה מטרות של משרד הבריאות, ובמקביל היטיבה כלכלית עם אסותא ועם הרופאים המטפלים. אולם, לא בוצעה התאמה ראויה של המנגנונים הנדרשים להבטחת איכות ובטיחות הטיפול, כאשר השיקול הכלכלי מאפיל על השיקולים הרפואיים. הגידול בהיקף העבודה גרם לעומס עבודה של הצוות ביחידת ה-IVF ובעיקר על צוות המעבדה. חברי הוועדה התרשמו כי העומס ותנאי העבודה במעבדה אינם הולמים את היקף מחזורי הטיפול המבוצעים והם הגורמים המרכזיים בגרימת האירוע", נכתב בדוח.
"היעדר בקרה מספקת על עבודת הצוות הרפואי, סביבת עבודה לא מותאמת להיקף הפעילות במעבדה, אי-הקפדה על הנהלים הנדרשים בזיהוי המטופלת, אי-הקפדה על הנהלים בעבודת האמבריולוגים, רשומה רפואית לקויה בהיקף נרחב, היעדר מעורבות משמעותית של היחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים בשגרת העבודה של היחידה - כל אלה מצביעים על כשל מהותי בתרבות הבטיחות של יחידת ה-IVF", ציינו חברי הוועדה. עוד הוסיפו כי בית החולים אסותא ראשון לציון העניק חיים לאלפי ילדים, יצר משפחות והפך אלפי זוגות אומללים למאושרים.
"הוועדה סמוכה ובטוחה שצוות העובדים, הרופאים, האחיות והאמבריולוגים, רואים בעבודתם שליחות וקשובים לקשיים ולמצוקות של המטופלים. מצער הדבר, ששיקולים כלכליים הועדפו על עקרונות בסיסיים של שמירה על איכות ובטיחות הטיפול. העדפה זו הפכה את המוסד הרפואי לפס ייצור, הסיטה את העגלה מהמסילה וגרמה לסבל ולכאב, לא רק למטופלות המצויות במעגל הראשון של האירוע, אלא לקהילת המטופלים והמטפלים באסותא ובכל יחידות ה-IVF בישראל", לשון הדוח.
מבית החולים אסותא נמסר כי דוח ועדת הבדיקה התקבל הערב וממצאיו יילמדו לעומקם ברצינות רבה. "באסותא מדגישים כי מרגע היוודע האירוע אסותא נטלה אחריות, הפיקה לקחים, צמצמה את פעילות היחידה ביוזמתה ופעלה לתיקון ההערות שגם מצוינות בדוח - בשיתוף פעולה מלא של חטיבת הבריאות במשרד הבריאות, כולל בקרות חוזרות מאז האירוע. בנוסף לצעדים שכבר בוצעו, טכנולוגיות חדשות נמצאות בתהליכי הטמעה וננקטים כל הצעדים הנדרשים להעמיד את אסותא ראשון בשורה אחת עם מרכזי ה-IVF המובילים בעולם. הממצאים לאיתור הזוגות שביצעו טיפולים בסמיכות זמנים לאירוע נעשה בשקיפות מול המטופלות ובשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות. אסותא ממשיכה לזכות באמון גבוה מציבור המטופלות ותמשיך להעניק שירות באיכות גבוהה וללוות את המטופלות במקצועיות וברגישות. שיקול כלכלי מעולם לא עמד מול בטיחות ואיכות הטיפול".