דפוסי השגרה המבצעית ומעגלי האבטחה של שירות בתי הסוהר קרסו כולם בבריחת האסירים הביטחוניים מכלא גלבוע בספטמבר 2021 - קובעת ועדת הבדיקה (17.5.23). הוועדה אומרת: "תפיסת היסוד שבריחה מבתי הסוהר, ובפרט בריחה בתת-הקרקע, אפשרית בכל עת, לא באה לידי ביטוי בהנחיות מספקות. ההתרעות מפני פעולות שליליות של ארגון הג'יהאד האיסלאמי הפלשתיני [שחמישה מבין ששת הבורחים היו חברים בו], לרבות אפשרות הבריחה, לא הובילו לחדות ולערנות בקרב הסוהרים. התובנה כי האסירים הביטחוניים מודעים לשגרות הביטחון בבית הסוהר ולומדים את פעילות שב"ס, לא הובילה לשינוי השגרות. תפיסות אלו נותרו על הנייר, ללא תרגום מעשי למציאות". לדברי הוועדה, לא רק "קו המגע" מול האסירים נפרץ, אלא גם מרחבי העומק; האסירים הסתמכו על כשלים אלו בבריחתם. מדובר בכשלים לאורך זמן שהאסירים יכלו ללמוד. הוועדה מתריעה, כי חלק ניכר מכשלים אלו אינם ייחודיים לכלא גלבוע, אלא הם כשלי רוחב בשב"ס. ללא טיפול עומק בכשלים אלו בריחה נוספת במתווה דומה עלולה להישנות באחד מבתי הסוהר האחרים. מרבית השגרות המבצעיות שהוועדה בחנה, בוצעו בשטחיות, במהירות ובחוסר יעילות, תוך התמקדות ב"סימון v" על ביצוע המשימה. הכשירות המבצעית הלקויה של סוהרי הביטחון שיקפה נאמנה תמונת מצב זו. גם הפעולות לשבירת שגרה שנקט מפקד הכלא דאז, פרדי בן-שטרית, היו צפויות, לא יצירתיות ולא מאתגרות מחשבתית. האסירים היו רגילים לפעולות שבירת השגרה, כך שהללו נחשבו לחלק מהשגרה. גם בדרגי המפקדים, פעולות שמחייבות שיקול דעת בוצעו כלאחר יד ומתוך תפיסה טכנית של הפעילות. בהנחיות המפקדים, הן אלו שנתן דרג הפיקוד הזוטר הן אלו שנתנו הדרגים הבכירים, לא נמצא תיעדוף של העיקר על פני הטפל ודגשים מיוחדים למשימות. מסמכים רבים אחרים בשב"ס כללו עשרות רבות של משימות בדרך של "העתק הדבק", בחזרה על כל סעיפי הפקודות המחייבות, ללא תיעדוף וללא התאמה למצבים ייחודיים. לגישה זו מצטרפות התופעות של ריבוי הנחיות ו"מסמוך יתר". הצירוף של ליקויים אלו הביא את הוועדה למסקנה, כי בשב"ס התפתחו לאורך השנים תרבות ארגונית שמעדיפה את כמות המשימות על פני איכותן, ותרבות ארגונית של העדפת השקט והשגרה בקרב האסירים הביטחוניים על פני הערנות ("חיישנות") והיעילות המבצעית.

חוסר יעילות מול איום המנהרות

הוועדה מצאה, כי שב"ס ראה באיום הבריחה באמצעות מנהרה (כפי שאירע בגלבוע) איום ייחוס רלוונטי. ננקטו פעולות שונות להתמודד עם חשש זה ולהביאו למודעות הסוהרים, אך כלל - התוצרים מעשיים היו מועטים ולא יעילים, ובפועל לא חלחלו כנדרש לתודעת כל המשרתים בשב"ס. למרות כל הצעדים ועבודות המטה של שב"ס בעניין איתור מנהרות וגילוין, בפועל לא חל שינוי של ממש בהתנהלות ובשיטות לאיתור מנהרות. במישור התיאורטי-תפיסתי, הפקודות והנהלים בשב"ס על הכשירות המבצעית הם ראויים ומתאימים. למרות זאת, בפועל לפני הבריחה הייתה הכשירות המבצעית קרובה יותר לכשירות בינונית (ואף בינונית מינוס). בתחום הסוהרוּת הבסיסית נפלו פגמים רבים. לא ניתן הסבר מספק לפער הנרחב בין הפקודות והנהלים למצב בפועל. פער זה מלמד על צורך לבחון מחדש את הפעולות הנעשות בשב"ס לשמירה על כשירות המשמרות, לוודא שהמפקדים מודעים לאחריות הישירה שלהם לשמירה על רמת כשירות גבוהה, ולאכוף אחריות זו. אחת הסיבות לפער היא שחלק משמעותי מהבקרות והביקורות עסק בבחינה טכנית של תיעוד הפעולות שנעשו, ולא בבחינת איכותן. בחלק ניכר משרשרת הפיקוד בשירות, לא הטמיעו מפקדים את החובה לנקוט אמצעים שיתנו מענה לבעיות בכשירות הסוהרים. בתחום המבצעי בכלל, השב"ס נוטה להיצמד למוכר ולרגיל, ומעדיף אותו על פני בחינה מעמיקה של סוגיות העומק העומדות לפתחו.