הדוח הסופי של רשות החקירות היוונית שולל אפשרות לתקלה טכנית או למחסור בדלק. המנוע פעל עד רגע הפגיעה, ולא דווח על בעיה מצד הטייס. החוקרים מצביעים על רצף כשלים אנושיים שהצטברו לכדי אובדן שליטה קטלני. בין הממצאים:

• חוסר מיומנות בטיסות לילה – לגרון הייתה פחות משעה אחת של טיסות לילה מאז ההסמכה, שפקעה כחצי שנה קודם לכן.

• עייפות – ביום התאונה היה ברצף תפקידים של למעלה משבע שעות וחצי.

• עומס עבודה וטיסה ביחיד – נדרש לנהל לבדו נהלים, קשר וניהוג.

• תאורת רחבה חזקה – בלבלה והקשתה על זיהוי אורות המסלול.

• אובדן התמצאות מרחבית – הפנייה החדה ימינה מעל הים בלילה גרמה לבלבול תחושתי ולאובדן שליטה.

החוקרים הדגישו: "שרשרת טעויות אנוש והיעדר כשירות מספקת לטיסות לילה היוו את הקרקע להתרסקות הטרגית". חיים גרון, בן 69 במותו, נחשב לאחד מבכירי משרד התקשורת בעבר. הוא שימש כסמנכ"ל הנדסה ורישוי והיה שותף פעיל לרפורמות משמעותיות בשוק התקשורת. גרון היה האדריכל של תוכניות המספור וניהל את מיזם ניידות המספרים שהגביר את התחרות בשוק הסלולר עוד לפני כניסת מפעילים חדשים. הוא היה איש עקרונות, שלא היסס להתעמת עם גורמים בכירים במשרד. לאחר פרישתו לגמלאות, המשיך להיאבק למען זכויות גמלאי המשרד, יחד עם עו"ד יגאל לוי. לוי, חברו של גרון ולשעבר סמנכ"ל בכיר במשרד התקשורת, סיפר ל-News1: "אנו, החברים שמכירים את חיים גרון, מתקשים מאוד לקבל את ממצאי הדוח. כל מי שהכיר את חיים יעיד כמה מקצועי וקפדן הוא היה בכל דבר שבו עסק – הן במסגרת עבודתו כסמנכ"ל בכיר להנדסה ורישוי במשרד התקשורת, הן בפעילותו כעורך דין והן בתחביב הטיסה שבו עסק לאחר פרישתו". בשנים האחרונות לחייו השלים גרון קורס טיס, רכש עם שותף מטוס קל, ויצא עמו לטיולים רבים בארץ ובחו"ל. היכרותו עם עולם התעופה הייתה יחסית חדשה, אך הפכה במהרה לתחביב מרכזי בחייו.

מסקנות והמלצות

הגורם הישיר: חוסר שליטה בזווית ההטיה בעת הפנייה, שהוביל לאובדן שליטה והתרסקות. הגורמים התורמים: עומס, עייפות, חוסר כשירות בלילה והפרעה חזותית מאורות הרחבה.

המלצות החוקרים:

• לרשות התעופה האזרחית בישראל – לשפר את הליכי ההסמכה, לוודא שכל סעיפי הבדיקה מבוצעים, ולבחון מחדש את מדיניות אי-העברת ההערות בין מבחנים.

• לרשות התעופה היוונית – לפרסם מסלול מוגדר להקפות לילה בסאמוס, במקום להשאיר את ההחלטה לשיקול דעת הטייס בלבד.

בעקבות העובדה שגרון זומן לשמש עד תביעה במשפטו של ראש הממשלה בנימין נתניהו, נפוצו שמועות רבות על נסיבות מותו. הדוח היווני שם סוף להשערות הללו וקובע חד-משמעית: מדובר בכשל טייס ולא בתקלה חיצונית או מכוונת. הדוח היווני סותם את הגולל על גל השמועות סביב נסיבות מותו של חיים גרון ורעייתו אסתי. החוקרים מצביעים על שרשרת כשלים אנושיים – ולא על תקלה טכנית או על נסיבות אחרות. כעת נותר ליישם את הלקחים, בישראל וביוון, כדי למנוע הישנות של אסון דומה בעתיד.