נמק לסתות על-רקע שימוש בתרופות (Medication Related Osteonecrosis of the Jaw) הינה מחלת עצם קשה, כרונית בדרך-כלל, וקשה לטיפול. נמק לסתות מוכר בספרות הרפואית כבר מהמאה ה-19, אולם מתחילת שנות ה-2,000 עלתה שכיחות המחלה באופן ניכר, בעיקר על-רקע שימוש בתרופות ממשפחת הביספוספונטים.
עיקר החולים במחלה הינם אנשים עם רקע אונקולוגי (חולי סרטן), שמקבלים את התרופה דרך הוריד, בשל גרורות קיימות בעצמות, אולם נשים רבות בישראל מקבלות טיפול בביספוספונטיים עקב אוסטיאופורוזיס (דלדול עצם).
ביספוספונטים ותרופה הניתנת לטיפול בדלדול עצם, אחראים על עיקר התחלואה. למעשה, תרופות אלה אינן מאפשרות ריפוי תקין של עצם בחלל הפה. ההופעה הקלינית של מצב זה הינה עצם חשופה ונמקית בחלל הפה, לרוב לאחר פעולה כירורגית שנעשתה (עקירת שן). בשנת 2014 הוספו לרשימת התרופות הגורמות נמק בלסתות תרופות נוספות, המשמשות כטיפול כימותרפי, אולם בהן לא ידון מאמר זה.
למה משמשות התרופות? ביספוספונטים מונעים ספיגת עצם. התרופות מסייעות לחולי סרטן רבים, בעיקר חולות סרטן שד ומיאלומה נפוצה. נזק לעצם נגרם עקב חדירת תאי גידול (גרורה), דבר שמביא ליצירת שברים בעצמות וכאב. התרופה מאטה את הנזק שנגרם על-ידי התאים הסרטניים, מפחיתה את הכאב וכן את הסיכון לשברים בעצמות הנגועות.
שתי התרופות העיקריות לשימוש בחולי סרטן הן Aredia ו-Zomera. תרופות אלה ניתנות דרך הוריד אחת לחודש. הטיפול בדלדול עצם באמצעות ביספוספונטים החל בשנת 1995, לאחר שחברת Merck הוציאה לשוק את תרופת האלנדרונט (שם מסחרי עיקרי בישראל: פוסלן). מאז יצאו מספר תרופות לשוק לצורך זה, רובן במתן פומי (כדור), וחלקן בעירוי לוריד. בישראל נפוצות התרופות הבאות: Actonel, Fosalan/Maxibone ו-Aclasta בעירוי לוריד. Bonefos, תרופה נוספת מאותה משפחה, אינה גורמת לנמק לסתות עקב מבנה כימי שונה מעט.
שכיחות שכיחות הופעת נמק הלסתות כתוצאה מטיפול תרופתי עדיין לא נקבעה באופן מוחלט. מחקרים אחרונים מדווחים על שכיחות של 6%-11% בקרב חולים בסרטן שד ומיאלומה נפוצה המטופלים בביספוספונטים, ובשכיחות גבוהה אף יותר בקרב אלה שעברו בנוסף עקירת שן.
איך זה קורה? נמק הלסתות קורה בדרך-כלל בעקבות טראומה לעצמות הלסת הנושאות שיניים, לרוב בעקבות פעולה כירורגית שמתבצעת בחלל הפה. אותו נמק לסתות יכול להופיע גם באופן ספונטני במיעוט במקרים. מנגנון פעולת ביספוספונטים הוא עיכוב בשחלוף העצם על יד עיכוב פעולת התאים שאחראים על כך בעצמות. מנגנון נוסף הוא פגיעה בייצור כלי דם. כתוצאה מהאטה בקצב השחלוף, נפגעת גם יכולת הריפוי של העצם, בין אם על-רקע עקירת שן, טראומה לחניכיים או ניתוחים בחלל הפה.
איך זה בא לידי ביטוי? התסמינים של הופעת נמק לסתות כוללים: כאב, נפיחות, אודם וריח רע מהפה. הממצאים הקליניים כוללים, בראש ובראשונה, עצם חשופה לחלל הפה, פיסטולה מפרישה מוגלה לחלל הפה או לעור ואף שבר של הלסת.
מה לעשות אם אני עומד/ת להתחיל טיפול בביספוספונטים עקב מחלת הסרטן? היום קיימת מודעות גבוהה בקרב הרופאים האונקולוגים בקשר לבעייתיות שבנטילת ביספוספונטים, ולפיכך הם מפנים מיוזמתם לבדיקת חלל הפה על-ידי רופא השיניים המטפל. בין אם הופנית מהרופא האונקולוג ובין אם לאו, יש צורך בבדיקת שיניים מסודרת על-ידי רופא שיניים / כירורג פה ולסתות. מדובר בבדיקה של חלל הפה והמשנן בליווי צילומי רנטגן רלוונטיים. טרם הטיפול בביספוספונטים, מומלץ לעקור שיניים שמהוות פוטנציאל להתפתחות זיהום בחלל הפה ואינן ברות טיפול שמרני, שיניים אבודות מבחינה שיקומית ושיניים הנגועות במחלת חניכיים מתקדמת.
מה לעשות עם אני כבר מקבל/ת ביספוספונטים עקב מחלת הסרטן? יש צורך במעקב צמוד ושגרתי על-ידי רופא השיניים המטפל ושיננית. יש להקפיד על היגיינה אוראלית טובה. בקרב מטופלים בביספוספונטים עקב מחלל הסרטן, קיים סיכון מוגבר להתפתחות נמק לסתות. בשל כך משתדלים להימנע ככל הניתן מהתערבות כירורגית גם אם במחיר של ביצוע טיפולי שורש בשיניים שאינן ברות שיקום. במקרה בו עולה צורך בהתערבות כירורגית בחלל הפה, יש לפנות לכירורג פה ולסתות.
מה לעשות אם אני נוטלת ביספוספונטים לדלדול עצם? קיים סיכון להתפתחות נמק לסתות גם בקרב הנוטלים ביספוספונטים לדלדול עצם, אם כי בשכיחות נמוכה בהרבה בהשוואה למטופלים בביספוספונטים עקב מחלת סרטן. קיימת חלוקה שרירותית של המטופלים לכאלה הנוטלים את התרופה עד שלוש שנים ומעל לשלוש שנים. הסברה היא, שמעל לתקופת הזמן הזאת, בשימוש קבוע בביספוספונטים, עולה הסיכון להתפתחות נמק לסתות.
גם כאן קיים צורך במעקב צמוד של רופא שיניים מטפל ושיננית. הקפדה על היגיינה אוראלית טובה הינה הכרחית. במקרה בו עולה צורך בהתערבות כירורגית בחלל הפה, יש לפנות לכירורג פה ולסתות.
מה עושים אם כבר קיים נמק של עצם הלסת? במקרה של חשש להתפתחות נמק של עצם הלסת, על-פי הסימנים הקליניים שתוארו בתחילה, יש להגיע לבדיקה על-ידי כירורג פה ולסתות בהקדם האפשרי. הטיפול בנמק הלסת נגזר מדרגת חומרתו. בשלבים הראשוניים הטיפול יכול להיות שמרני ולכלול שטיפות אנטיספטיות ואף טיפול אנטיביוטי, כאשר קיים צורך בכך. בשלבים מתקדמים יותר, הטיפול הינו כירורגי, וכולל הוצאת עצם נמקית רופפת או כריתה של האזור הנמקי בלסת. לעיתים הכריתה מחייבת הסרת מקטע מהלסת עצמה, אותו ניתן לשחזר באמצעות פלטת טיטניום או שתל עצם. כל מקרה נבחן לגופו, והטיפול הנדרש מותאם גם למצבו הכללי של החולה.