אם אי-פעם היה לנו ספק לגבי רמות הכולסטרול הרצויות, הן כבר כמעט לחלוטין נמוגו. העובדה שרמות כולסטרול רע גבוהות קשורות לטרשת עורקים, שסיבוכיה (התקפי לב, שבץ מוחי) הם גורם התמותה הראשון בעולם המערבי, שמקבלת תוקף שוב ושוב במחקרים, מחייבת אותנו להבנה שהיום גם רמה של 70 מ"ג לדצ"ל אינה "סוף סיפור"; שבכולסטרול, האקסיומה צריכה להיות מעכשיו, כמה שפחות יותר טוב.
עכשיו, לנו הרופאים אין שום בעיה עם הנחת המוצא הזו, ויש לנו היום את הכלים בשביל אכן לסייע למטופלים להגיע לא רק לערכי המטרה שלהם, אלא אפילו מתחת להם: הטיפולים הם כמובן באמצעות תרופות ממשפחת הסטטינים, לעיתים בתוספת אזטרול. טיפול שאינו חדש, אך בעל ראיות רבות בהצלחה להגעה לערכי מטרה.
לאחרונה נכנסו לשימוש גם שתי תרופות חדשות מסוג מעכבי PCSK9 (רפאטה ופראלואנט), הפועלות במנגנון שונה מהסטטינים (מעלות את הריכוז של קולטן לכולסטרול רע בכבד וכך מקטינות את הרמות שלו במחזור הדם): שתי התרופות כבר הוכיחו הצלחה בהפחתה משמעותית ברמות הכולסטרול הרע, בנוסף להפחתה המושגת על-ידי טיפולים אחרים.
מחקר ה-Fourier שפורסם לאחרונה וכלל מעל ל-27,000 נבדקים הראה, כי באמצעות רפאטה ניתן לא רק להוריד את רמת הכולסטרול הרע בכ-60%, אלא גם להפחית תחלואה במידה משמעותית בהשוואה לחולים שנשארו עם הטיפול הרגיל (מה ששוב מוכיח את הקשר בין כולסטרול ותחלואה כתוצאה מטרשת עורקים).
למרות ההיצע הרב שקיים בתחום הטיפול התרופתי, כמובן בנוסף לאורח חיים בריא, בשנתיים האחרונות נחשפנו לכך שבמציאות יש הרבה עדויות שאנשים מתקשים להגיע לערכי המטרה שלהם, גם כשהם לוקחים את הטיפול באופן מלא - וכן משום שהם אינם מקבלים את הטיפול המלא. נוצר מצב בו אנחנו יודעים מה צריך לעשות, אך בפועל לא מצליחים ליישם את הידע הזה אצל מרבית החולים.
הסיבה הראשונה ואפילו די פשוטה, היא עניין העלויות: עבור מי שאינו מצליח להגיע לערכי המטרה שלו בעזרת סטטינים, מעכבי ה-PCSK9 הם כמובן פתרון מצוין, אך מאחר שאינם נכללים בסל התרופות לאוכלוסייה הרחבה (רפאטה נכללת בסל עבור קבוצת חולים מצומצמת מאוד בלבד), מדובר בפתרון יקר ואינו נגיש למרבית האוכלוסייה. מתוך הכרה בחשיבות התרופות הללו, אישרו קופות-החולים מכבי, כללית ומאוחדת את מתן התרופות במסגרת ביטוחים משלימים לחולים העומדים בתנאים מסוימים הנכנסים לקטגוריית הטיפול.
מי בעצם נכנס לקטגוריית הטיפול? אם ההגדרה המסורתית של הגעה לערכי מטרה של 70 מ"ג לדצ"ל הייתה מאתגרת, לאיגוד האנדוקריני האמריקני יש כבר הגדרה חדשה ומאתגרת יותר, והיא שחולים בסיכון גבוה מחויבים לערכי מטרה של פחות מ-55 מ"ג: בהינתן ההגדרה החדשה הזו, שטרם אומצה בארץ, גדלה קבוצת החולים שצריכים לקבל את הטיפול המלא הכולל גם את מעכבי ה-PCSK9, שכן מבין החולים בסיכון גבוה (חולי סוכרת, מי שכבר חווה אירוע לבבי, ועוד) ישנם רבים שאינם מצליחים להגיע לרמות כה נמוכות של כולסטרול רע. מובן שעל-מנת להשתמש בהגדרה הזו, צריך להיות תיעוד ברור שמוכיח כי החולה אכן מיצה את אפשרויות הטיפול, כך יהיה קל יותר להראות שהמטופל זקוק לתרופות החדשות.
הסיבה השנייה לקושי בהגעה לערכי המטרה, היא סיבה מורכבת יותר לפתרון: היענות או בעצם חוסר היענות של המטופלים עצמם לטיפול. כמו בשאר העולם, גם בישראל ישנו הנתון המדהים של 60% מהמטופלים שמפחיתים או מפסיקים את הטיפול שנה לאחר האירוע.
מובן שמחקרים רבים מראים שההפחתה או ההפסקה, שאינן מלוות בהמלצה של רופא, מגדילות את הסיכוי לאירוע נוסף. יש סיבות שונות לכך שמטופל יפסיק את הטיפול על דעת עצמו: לפעמים מדובר פשוט בקושי היומיומי ובסיזיפיות של נטילת כדור, בעיקר כאשר אין תוצאות נראות לעין (הכולסטרול הוא מה שנקרא "רוצח שקט": לא מרגישים בהימצאו או בהיעדרו עד הרגע שבו צריך להגיע בבהילות לחדר המיון); לפעמים מדובר בתופעות לוואי, בחלקן קלות יחסית שאינן באמת מחייבות הפסקה, ובחלק קטן תופעות לוואי שאכן מחייבות חשיבה משותפת עם הרופא המטפל לגבי המשך הטיפול; סיבה שלא רבים מכירים בחשיבותה היא הכוח של יחסי הציבור של הסטטינים - אף שמדובר באחת התרופות היעילות בהיסטוריה, המוניטין הרע שיצא להם גורם למטופלים רבים להפסיק את הטיפול ללא סיבה, ואכן נמצא כבר קשר בין פרסום שלילי בתקשורת להפסקה מוגברת של החולים בטיפול.
כמובן שכאשר הבעיה היא תופעת לוואי, חשוב שמטופלים יידעו להתייעץ עם הרופא המטפל, אך יש מקום באופן כללי להגביר את המודעות לחשיבות של טיפול סדיר במחלות כרוניות כגון כולסטרול.
מבחינתנו הרופאים, חשוב שקודם כל תהיה נגישות: התרופות החדשות, כמו רפאטה, נותנות פתרון, והתפקיד שלנו הוא לאתר את החולים בסיכון הגבוה ביותר ולאפשר להם לקבל את הטיפול, בתקווה שבעתיד יורחבו ההתוויות של סל הבריאות לקבוצה רחבה יותר. אחרי שתהיה נגישות, צריכה להיות הבנה כפולה: שיפור ההיענות לטיפול דורש קשר ישיר ובלתי אמצעי בין חולים למומחים, וכן שהרופאים שמחליטים על רמת ועוצמת הטיפול יהיו רופאים שיודעים גם הם את החומר העובדתי.
