מה היא עקמת עמוד השדרה (scoliosis)? עקמת אינה מחלה כי אם מושג המתאר את צורת עמוד השדרה. עמוד השדרה באדם מתפתח באופן נורמלי עם עקומות המאפשרות לנו לעמוד זקוף ולשמור על איזון. עקומות אלה ניכרות במבט מהצד ומכונות "לורדוזיס" בעמוד השדרה המתני ו"קיפוזיס" בעמוד השדרה הגבי (אזור בית החזה).
כאשר מופיעה עקומה הניכרת במבט מאחור קדימה, ניתן להגדיר מצב זה כ"עקמת" או scoliosis. עקמת משקפת התפתחות לא תקינה של עמוד השדרה ועשויה להיגרם כתוצאה ממחלות שונות. אולם, במרבית המקרים הסיבה להתפתחות העקמת אינה ידועה ולא ניתן לקשור אותה למחלה. מצב זה מכונה Adolescent Idiopathic Scoliosis, או בקיצור AIS והוא שכיח בבנות מתבגרות.
אנו יודעים כי קיים בסיס תורשתי להופעתה וכי שכיח למצוא בני המשפחה קרובים הסובלים גם הם מעקמת. למרות שלא זוהו מכלול הגנים הקשורים בהופעת עקמת (AIS), נושא זה נמצא במחקר ובארה"ב נעשה שימוש בבדיקות גנטיות ככלי עזר בחיזוי הסיכוי להחמרת העקמת.
מהם ביטויי העקמת (AIS)? ביטויים עיקריים לעקמת הנם: הפרש גובה הכתפיים, חוסר סימטריה בעצמות השכמה, חוסר סימטריה במבנה בית החזה, חוסר סימטריה של המותנים, ולעתים חוסר איזון הגורם לראש שלא להימצא מעל מרכז האגן בזמן עמידה.
כאב: בדרך כלל עקמת בגיל הנעורים אינה כואבת. לעתים קיים כאב גב קל או כאב באזור השכמה הימנית. קיום כאב גב חזק מצריך ביצוע בדיקות לברור מקור הכאב אשר לא ניתן ליחסו לעקמת בלבד. העדר כאב משמעותי בעקמת הופכת מצב זה לעתים לבעיה סמויה אשר מתפתחת ללא ידיעת הנער/ה או ההורים. מסיבה זו מומלץ לבצע בדיקת סקירה פשוטה לגילוי העקמת באוכלוסיית הסיכון דהינו בנערות מתבגרות. הבדיקה יכולה להתבצע על-ידי רופא הילדים או האורטופד והיא מכונה Adams forward bend test והמבוצעת כפי ששמה מעיד עליה על-ידי התכופפות הנבדק/ת לפנים. הכיפוף מדגיש קיום עוות בבית החזה ובמצב של עקמת יופיע בדרך כלל גבנון (Hump) בחזה הימני. בעבר בוצעה בדיקה זו באופן שגרתי על-ידי אחות בית הספר, אולם בשנים האחרונות הדבר הופסק מסיבות תקציביות.
כיצד לאבחן עקמת ולהעריך חומרתה? אבחון העקמת מבוצע בצילום עמוד השדרה לכל אורכו. צילום זה צריך להתבצע על קסטה ארוכה ואינו זמין בחלק ממכוני הרנטגן. האורטופד לומד מן הצילום מה דרגת העקמת וכיוונה והאם קיים מום מולד בחוליות. קיום מומים בחוליות מרמז כי לא מדובר בעקמת "רגילה" (דהינו AIS). ניתן לקבל גם מושג באשר לגיל העצמות, נתון החשוב לצורך החלטה על הטיפול.
כיצד מטפלים בעקמת? קיימות 3 אפשרויות בלבד לטיפול בעקמת:
1. מעקב.
2. טיפול "שמרני" במחוך/חגורה לגב.
3. טיפול בניתוח.
שאר הטיפולים אשר נוסו בעבר, לא נמצאו כבעלי השפעה מיטיבה על המהלך הטבעי של התפתחות העקמת בעמוד השדרה. בכלל זה טיפול פיזיותרפי, התעמלות, שחיה או טיפול בגירויים חשמליים לשרירי עמוד השדרה.
כיצד מתבצע המעקב? במרבית המקרים העקמת מחמירה רק בזמן הגדילה המהירה של גיל ההתבגרות ולאחר מכן נעצרת. לעקמת קלה אין השלכות שליליות על מצב הבריאות העתידי. לכן, במקרים בהם העקמת קלה ניתן להסתפק במעקב בלבד. לצורך מעקב יש לבדוק הנערה ולבצע צילום חדש של עמוד השדרה, מידי חצי שנה עד סיום הגדילה. כל עוד העקמת אינה עולה על 25 מעלות, לא נדרש כל טיפול.
מהו הטיפול במחוך? הטיפול במחוך או בחגורה מבוסס על מבנה קשיח המפעיל לחץ חיצוני על עמוד השדרה, ועל-ידי כך מאפשר גדילת עמוד השדרה ללא החמרת העקמת. על כן, הטיפול בחגורה יעיל אך ורק בגיל הצמיחה ואינו מאפשר תיקון העקמת אלא מניעת החמרתה בלבד.
הטיפול במחוך נמשך כשנה וחצי לפחות (תלוי בגיל התחלת הטיפול) ומצריך לבשת המחוך 22 שעות ביממה. אנו מעודדים את הנערות לעסוק בספורט, בריקוד או בשחייה בתקופת הטיפול. בשעת הפעילות הספורטיבית נתן להסיר החגורה ובאופן זה לשמור על כושר שרירי עמוד השדרה והבטן. במהלך הטיפול מבוצע מעקב באמצעות צילומי רנטגן בתדירות של אחת לחצי שנה. סיום הטיפול מתבצע באופן הדרגתי כאשר עיקר הצמיחה לגובה הסתיימה. בבנות, הופעת המחזור החודשי מהווה אבן דרך בתהליך ההתבגרות. ברוב המקרים הצמיחה לגובה מסתיימת כשנתיים לאחר הופעת המחזור ואז ניתן לסיים הטיפול במחוך.
באיזה מצבים מומלץ לנתח עקמת? ההחלטה על ניתוח מתבססת על חומרת העקמת ועל פוטנציאל הגדילה לגובה של הנערה. ככלל, זווית הגדולה מ-40 מעלות בגיל הצמיחה או זווית הגדולה מ-50 מעלות בסיום הצמיחה מהווים אינדיקציה לניתוח. הסיבה לקביעת זוויות אלו הנה סטטיסטית. מחקרים הראו כי עקמת שחומרתה מעל ל-50 מעלות נוטה להחמרה איטית גם לאחר סיום הצמיחה ולאורך החיים הבוגרים. אומנם ההחמרה לא תהיה מורגשת מחודש לחודש ואף לא משנה לשנה. אולם, לאחר שנים של החמרה איטית העקמת עשויה להגיעה לדרגה קשה הפוגעת באיכות החיים ובמראה האסטטי במידה ניכרת.
כיצד מבוצע הניתוח? הניתוח מבוצע בהרדמה מלאה.
ניתוח לתיקון עקמת, כולל כיום תמיד שלושה מרכיבים עיקריים: 1. שחרור עמוד השדרה והפיכתו לנייד יותר 2. התקנת מכשור פנימי בעזרתו מבוצע התיקון 3. יצירת קיבוע גרמי של החוליות על-ידי השתלת עצם. ניתן לבצע הניתוח, על כל מרכיביו, באחת משלוש גישות: גישה אחורית, גישה קדמית או גישה משולבת - קדמית ואחורית.
הגישה האחורית היא הגישה הסטנדרטית והשכיחה ביותר. בגישה זו מבוצע חתך ישר במרכז הגב, שאורכו תלוי במספר החוליות הנכללות בקיבוע. המנתח מתקין נקודות עגינה לחוליות אשר עשויות להיות מבוססות על ברגים, על ווים (hooks) או כבלים (cables). המנתח מתקין 2 מוטות אשר חיבורם לנקודות העגינה מאפשר הפעלת מניפולציה על עמוד השדרה הגורמת לתיקון העקמת. לאחר בצוע התיקון המנתח משתיל עצם על גבי החוליות והרקמות נתפרות למקומן. בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב יותר בגישה האחורית לתיקון עקמת. שיפור טכנולוגית השתלים והטכניקות הניתוחיות מאפשר לתת מענה מיטבי כמעט לכל סוג של עקמת בגישה אחורית.
בשנים האחרונות פותחו טכניקות אשר מאפשרות לבצע תיקון תלת ממדי של העקמת ושליטה טובה יותר במרכיב הסיבובי של החוליות.
הגישה הקדמית מבוצעת בחתך צדדי בבית החזה או במותן דרכו המנתח חושף את חוליות עמוד השדרה. מבוצעת כריתה של הדיסקים שבין החוליות והשתלת עצם במקומם. בשלב זה מותקנים ברגים לחוליות ומוט אשר באמצעותו מופעלת מניפולציה על עמוד השדרה.
יתרונות הגישה הנם תיקון כמעט מלא של קטע עמוד השדרה המנותח, העדר פגיעה בשרירי הגב, אפשרות לבצוע קיבוע קצר אשר יכלול פחות חוליות וישאיר יותר תנועה. חסרונה העיקרי של שיטה זו נעוץ בכך שהיא אינה מתאימה למרבית המקרים וכי קיים סיכון ליצירת תיקון לא מאוזן של עמוד השדרה.
הגישה המשולבת קדמית ואחורית, שמורה לעקמות קשות ביותר או לעקמות על-רקע מחלה. בגישה זו מבוצע שחרור עמוד השדרה בגישה קדמית והשתלת עצם במרווחי הדיסקים שנכרתו. העור נסגר וכשלב שני באותו ניתוח מבוצעת התקנת המכשור בגישה אחורית ותיקון העקמת. בשנים האחרונות, פחת השימוש בגישה המשולבת אשר כרוכה בתחלואה רבה יותר ובשיעור סיבוכים גבוה יותר.
מה התוצאות המצופות מהניתוח? בניתוח ניתן להשיג הקטנת זווית העקמת. אולם, גם בטכניקות המתקדמות ביותר לא ניתן לצפות לתיקון מלא ולקבלת עמוד שדרה ישר לחלוטין. העקמת מתפתחת לאורך תקופת הגדילה ולכן משפיעה על התפתחות איברים ומבנים רבים נוספים בגוף. כך למשל העקמת מלווה בהתפתחות עוות בצלעות ובבית החזה, אסימטריה בכתפיים ובשרירי הטרפזיוס (בשכמות), ואסימטריה של השדיים. שינויים אלו עשויים לבלוט יותר לאחר תיקון העקמת. מידת תיקון העקמת תלויה בחומרת העקמת ובגמישות שלה. ככול שגיל המנותח/ת מבוגר יותר אנו מצפים לתיקון צנוע יותר.
מה השלכות הניתוח על תפקוד עמוד השדרה? מאחר שמדובר בניתוח קיבוע עמוד השדרה, אזור הניתוח מאבד שני תפקודים: גדילה ותנועה.
1. במרבית המקרים איבוד הגדילה שולי ומפוצה על-ידי תוספת גובה מידית הנובעת מתיקון העקמת בניתוח. בכדי להקטין את משמעות איבוד הגדילה מומלץ לדחות הניתוח עד לאחר סיום מרבית הגדילה. את יתרון דחית הניתוח יש לשקול כנגד החמרת העקמת ואיבוד הגמישות הכרוכים בדחיית הניתוח. על כן, על המנתח לבחור מהוא התזמון בו צפויה התוצאה הטובה ביותר. תזמון זה הוא בד"כ בין שנה לשנתיים לאחר הופעת המחזור בבנות.
2. איבוד התנועה הוא "מחיר" תיקון העקמת. מידת איבוד התנועה תלוי במספר החוליות הנכללות בניתוח. בחלק מן המקרים ניתן להסתפק בקיבוע עמוד השדרה הגבי בלבד (החלק שבגובה בית החזה). במקרים אלה איבוד התנועה הנו בעל משמעות קטנה. כאשר העקמת כוללת את עמוד השדרה המתני אבוד התנועה משמעותי יותר.
במרבית המקרים, לאחר ההחלמה מן הניתוח ניתן לחזור לפעילות ספורטיבית מלאה ואף לרקוד. הניתוח לא משפיע על הריון ולידה עתידיים.
מה הסיכונים שבניתוח? הניתוח לתיקון עקמת נחשב לניתוח גדול ועשוי לגרור סיבוכים. מרבית הסיבוכים הפיכים ומשמעותם אשפוז ממושך יותר, צורך בטיפולים נוספים או לעתים נדירות ניתוח נוסף. הסיכון החמור ביותר, אך גם הנדיר ביותר הנו פגיעה בחוט השדרה כתוצאה מתיקון העקמת. במחקר עדכני בנושא אשר סקר 1000 ניתוחים נמצאו 4 מקרים בהם התרחשה פגיעה בחוט השדרה ושיתוק. כל הניתוחים היו בגישה משולבת קדמית ואחורית על-רקע עקמת קשה.
בכדי להקטין ככל הניתן הסיכוי לפגיעה זו יש לזהות המקרים הנמצאים בסיכון גבוה, יש לבצע בדיקת MRI לפני כל ניתוח ויש לבצע מעקב אחר תפקודי חוט השדרה במהלך הניתוח. מעקב זה המכונה Somatosensory & Motor Evoked Potentials Monitoring מבוצע כיום באופן שגרתי בכל ניתוח לתיקון עקמת. מבצע הבדיקה מעביר גירויים חשמליים מהמוח לרגליים ומן הרגליים למוח בזמן הניתוח. במידה ותיקון העקמת גרם להפרעה בתפקוד חוט השדרה, ניתנת התראה למנתח והוא מסוגל לבטל את התיקון או השלב אשר גרם לכך.
מה המהלך האופייני לאחר הניתוח? לאחר הניתוח, הנער/ה שוהה בדרך כלל כיממה במחלקת התאוששות או טיפול נמרץ ילדים. ניתן טיפול למניעת כאבים בתרופות חזקות (נרקוטיות). ביום הראשון לאחר הניתוח הנער/ה יורד/ת לישיבה. ביום השני הולכ/ת מספר צעדים. לאחר כיומיים שלושה הנער/ה מתחיל/ה להתהלך באופן עצמאי ורמת הכאבים יורדת.
משך האשפוז הוא בד"כ בין 5 ל-7 ימים.
לאחר שבועיים עד חודש ניתן לחזור ללימודים. לאחר כשלושה חודשים ניתן להתחיל לשחות. לאחר כשישה חודשים ניתן לחזור לפעילות ספורטיבית, למעט ספורט מגע, לטיולים ולריקודים. לאחר שנה ניתן לחזור לפעילות מלאה.