כשפרויד בכה

דרך אפשרית, לכאורה, להפחתת מספר הפסיכולוגים שאינם מתאימים למקצוע הטיפול מבחינת מבנה האישיות שלהם, היא הפעלת סינון בעת הקבלה ללימודי המקצוע באוניברסיטה. אלא שהקבלה ללימודי המקצועות הטיפוליים נשענת כיום כמעט אך ורק על הישגים אקדמיים, כלומר על ממוצע ציוני הבגרות והציון הפסיכומטרי. גם הקבלה לתואר שני נשענת בעיקר על הישגים לימודיים בתואר הראשון. בחלק ממוסדות הלימוד אומנם נערך ראיון אישי, אך מבחינה אמפירית נמצא כי לראיון אין תוקף, שכן התרשמות המראיין סובייקטיבית לחלוטין. היכולות הלימודיות נותרות אפוא אבן הבוחן העיקרית – ובשל ריבוי המועמדים, הנתונים האקדמיים הנדרשים למקצועות כפסיכולוגיה קליני ופסיכיאטריה גבוהים ביותר. אנשי מקצוע מובילים ובעלי שם מעידים על עצמם שלו היו צריכים להתקבל כיום ללימודי תואר שני, אין להם ספק שלא היו עוברים את דרישות הסף. "המשמעות היא שבמקצועות הטיפוליים משקיעים יותר ויותר באינטלקט ובלימוד השכלתני והאקדמי", אומר ד"ר גבריאל וייל. "והאמת היא שהאינטלקט חשוב אבל בהחלט לא מספק. כתוצאה מכך שהקבלה ללימודים היא על-פי מצוינות אקדמית, המתקבלים הם אנשים יותר חכמים, יותר מבריקים – אבל גם יותר נרקיסיסטים, פחות אמפתיים ופחות מעורבים בנושאים שדורשים מעורבות חברתית". הדבר, הוא אומר, מזיק בהמשך. "אנשים הישגיים מתקשים לעתים להודות בקשיים ובחולשות, שכן הדימוי שלהם הוא שהם אנשים מוצלחים. ברגע שיש בזירת עבודה אחת הרבה אנשים הישגיים, יהיה להם קשה יותר להודות שהם צריכים להיעזר, שכן זה כביכול מצביע על חולשה".

האם אנשים שבוחרים ללכת למקצועות טיפוליים בוחרים במקצוע בשל הצורך שלהם להיות מטופלים?

"הפסיכולוגיה הדינאמית גורסת שכל בחירה מקורה בבחירות לא מודעות, ולכן חשוב שהאדם יכיר את עצמו וישאל את עצמו מדוע בחר לעסוק במקצוע טיפולי. ייתכן למשל שאדם בוחר במקצוע טיפולי כי יש בו פנטזיית הצלה. זה לא אומר שיש כאן פתולוגיה. בדרך כלל זה מעיד על רגישות גבוהה". "רמת הציונים חשובה מאוד למחקר, אבל לא מדובר בקריטריון חשוב כל כך לצורך העבודה הקלינית", מוסיפה ד"ר אכמון. "הבעיה היא שקשה לבחון יכולות על סמך קריטריונים אחרים, ובהיעדר קריטריון אחר אולי יש משהו בקביעת ההישגים האקדמיים כקריטריון".

אולי זה קריטריון שמכניס את האנשים הלא נכונים? אנשים הישגיים הם בעלי מרקם תכונות שלא תמיד מועיל לטיפול.

"זה נכון, אבל מצד שני לא ניתן להכשיר מטפלים שאין להם יכולות אקדמיות. הרי בסופו של דבר אנחנו כן רוצים שאנשי הטיפול יהיו אנשים שהפנימו את החומר. נכון שהלימודים לתואר השני מורכבים מכל מיני מקצועות שאינם בהכרח קשורים לטיפול; לומר שסטודנט שהצטיין בסטטיסטיקה, למשל, יהיה פסיכולוג טוב יותר מאחרים זה מאוד בעייתי. אבל מאידך-גיסא, קריטריונים אחרים אינם חד-משמעיים כמו הישגים לימודיים. קשה מאוד להעריך אם יש למועמד למקצוע טיפולי רגישות לבני אדם, אם הוא מבין סאב-טקסט ואם יש לו יכולת אמפתיה. מהדברים האלה אפשר להתרשם רק מאוחר יותר, במהלך העבודה". המפתח להתפתחות איש טיפול טוב נעוץ, לדעת ד"ר עומר לאנס, בתקופת ההכשרה. "תהליכי ההכשרה דורשים מהמטפל להתמודד עם עצמו, עם הרגשות שעולים בו. הוא צריך לשמוע בהדרכה דברים לא פשוטים. היכולת לשמוע ולהכיל היא הכלי המרכזי. אין אדם שנולד מטפל דגול. יש תהליכי הכשרה והתמחות מורכבים שבהם המתמחה מקבל משובים. המשובים יכולים לגעת בנקודה תוך-אישיותית, ויש אנשים שזה מאיים עליהם מאוד. אם לאדם אין יכולת להכיל את המשוב הוא לא יכול להיות איש טיפול". לאנס מדמה את נפש המטפל לתיבת התהודה של המטופל. כדי שטיפול יצליח על המטפל להיות מודע לרגשות שעולים בו כלפי המטופל ולשקף לו אותם. "אם למשל המטופל הוא תוקפני באופן סמוי, והדבר בא לידי ביטוי בכך שהוא חותך את המטפל בכל פעם שהמטפל מנסה להגיב, המטפל צריך להיות מודע למה שההתנהגות של המטופל עושה לו ולהיות בעל יכולת לשקף לו את מה שהוא מרגיש. אם אין לי יכולת לשכלל את הכלי הטיפולי הזה, כל תהליך ההכשרה לא יעזור. בתוך התהליך של התפתחות של מטפל טוב נמצאת גם היכולת לשמוע את המדריך, את המורה או גם את המטופל אומרים דברים שקשה לשמוע, להתבונן על הדברים ולזהות את החולשות. אנשי טיפול כל הזמן לומדים. אין נקודה שהגעת למנוחה ולנחלה". לאנס מוסיף כי דרישת הבסיס ממטפל צריכה להיות הנכונות ללכת לטיפול, כיוון שאם הנפש והרגשות הם כי העבודה, חובה לפתח ולשכלל את הכלי הזה. נכונות המטפל ללכת לטיפול מלמדת על נכונות להתמסר לחוויית הטיפול. גם סטודנטים למקצועות הטיפול מעודָדים לעבור טיפול בעצמם. לדברי אכמון המקצועות הטיפוליים מספקים את הצרכים הנרקיסיסטיים של המטפלים. "מאוד מחמיא שהמטופלים מקשיבים ומעריצים, אבל צריך להשתמש במה שקורה בחדר הטיפול כדי לעזור למטופל ולא כדי לנצל אותו". וכאן, מוסיף לאנס, חשובה דווקא נקודת הענווה. "וילפרד ביון אמר שבחדר הטיפול יושבים שני אנשים עם חרדות וטוב שכך – כי אם הם יודעים, אין להם סיבה להיפגש. הרעיון הוא שאנחנו אף פעם לא באמת יודעים. אם המטפל הוא בעמדה של תמיד יודע, יכולה להיווצר מערכת יחסים של תלות גדולה, וזה ערוץ לפיתוח גורואים. לאדם יש צורך לחפש אנשים שנורא יודעים – ולכן מטפל טוב נמצא בעמדה קשה, כי מטפל טוב לא תמיד יודע".

בעולם הטיפול יש מערך שלם של הדרכה למטפלים בידי מטפלים מנוסים מהם. זהו המקום הטבעי, בשביל מטפלים, להעלות את הקשיים הללו ולמצוא את הדרך להתגבר עליהם. במגזר הציבורי, הדרכה היא חלק מלוח העבודה. בקרב פסיכולוגים מהמגזר הפרטי, אנשי טיפול טובים דואגים לקבל הדרכה תמורת תשלום. למרות זאת, גם מערך הדרכה מקיף לא תמיד מצליח לעלות על כל הקשיים העולים בחדר הטיפול. המפגש עם המדריך הוא המקום האידיאלי להעלאת הקשיים הללו מצד המטפל, אבל במקרים רבים המטפל נמנע מכך. אם בשל אופיו או חששותיו הטבעיים, אם משום שהמדריך הוא לעתים קרובות בעל מעמד סמכותי כלפיו ויש חשש לשתף אותו. "חשוב שפסיכולוג יידע להתייעץ", אומרת בעניין זה ד"ר יהודית הכמון, שהייתה חברה כעשר שנים בוועדת האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים. "על כל פסיכולוג מטפל להיות מודע לכך שכשהוא מגיע להתנהגויות שחורגות מהאתיקה הוא חייב הדרכה". נוסף על כך, היא אומרת, חשובה היכרות עם כללי האתיקה של המקצוע. "יש כללים בקוד האתי שנקבעו לא רק מתוך חשיבה מוסרית תיאורטית, אלא על סמך ניסיון מצטבר של התנהגויות שנראות תמימות לכאורה, אבל יש להן פוטנציאל לפגוע במטופל בסופו של דבר". "לאחרונה", היא מדגימה, "התפרסם מקרה של פסיכואנליטיקאי ידוע שטיפל באישה אלמנה. הקשר התפתח לקשר אהבה שסיכן את משפחתו ואת המטופלת. דברים כאלה נוצרים אט-אט, ובהדרגה הופכים לכדי עבירה אתית. אם אותו איש טיפול היה מתייעץ בעוד מועד ומתאר מה עובר עליו בעולמו הפנימי, אולי הדברים היו נמנעים. אבל הוא לא רצה שהמטופלת תעזוב, והוא לא רצה להודות במה שעובר עליו. אפילו אם הוא נגרר, זו עבירה איומה".

אבל אם המטופלת התאהבה גם היא במטפל, למה האשמה מוטלת רק עליו?

"יש פה יחסים לא מאוזנים. המטפל הוא בעל הכוח והשליטה. המטופלת תלויה בו. הוא המטפל והמושיע. הוא מבין והוא אמפתי כלפיה, וזה מאוד מושך להתאהב. חלק גדול מהמטופלים מתאהבים במטפל. בשפה מקצועית זה נקרא העברה. הם לא ממש מכירים את המטפלים, אלא רק פן אחד שלהם שנחשף בטיפול. במקרה כזה, אם המטפל אינו מעמיד את המטופלת במקומה בזמן, ואיננו מסביר לה שמה שקורה ביניהם הוא טיפול, בהכרח יגיע הרגע שהיא תרגיש נבגדת ומושלכת בעת צרה – ואז הנזק יהיה גדול יותר". הספרות המקצועית עוסקת רבות במקרים שבהם מטפלים חורגים מהקשר הטיפולי עם המטופלות שלהם והקשר הופך להיות קשר אינטימי. התאהבות מצד המטופלת שכיחה למדי, שכן המטפל משמש לה, ממהות תפקידו, מעין דמות אב או אם. המטפל, מצדו, נדרש לאיזון לא פשוט: הוא חייב לאהוב את המטופל שלו, אבל אסור לו להתאהב בו. ודאי שלא ללכת עם זה הלאה. אכמון מקבילה את הקשר הטיפולי לקשר בין הורה וילדו. כשם שהילד מאמין שההורה עושה הכול לטובתו, כך גם המטופל. "במקרים פתולוגיים, כשהורה מתחיל לגלות כלפי בתו יחס מיני, הילדה עשויה להרגיש תחילה כילדה מועדפת. רק לאחר בוא התובנה לאן מובילים היחסים היא תחוש בגידה איומה. בטיפול עלולה להיווצר תחושה דומה. אם מטופלת באה לקבל את עזרת המטפל והוא משתמש בה לצרכיו, תחושת הבגידה תהיה בהתאם".

אנשי הטיפול הפסיכולוגי עוברים טלטלות, עליות ומורדות בחייהם כמו בעלי מקצועות אחרים. אלא שבחדר הטיפול אין סימטריה; המטופל מגיע בדרך כלל משום שהוא שביר, פגיע ונזקק. הכוח שבידי המטפל הוא כמעט בלתי מוגבל. כשיש בעיה אצל המטפל, יש חשש שהמפגש הטיפולי יהפוך זירה המספקת את צורכי המטפל ולא את צורכי המטופל. מטפלים בעלי אישיות נרקיסיסטית עשויים למגנט אליהם שלל מטופלים ולא לחוש לרגע שהם זקוקים להדרכה ואלי אף לטיפול. ואילו המטופלים עלולים שלא להבין שהטיפול שנפלו אליו, גם אם הוא מספק את הצרכים המיידיים, עלול להיות בעל השפעות הרסניות לטווח ארוך. איך צריכה המערכת להגיב למצבים שבהם המטפל נשבר באמצע טיפול, מתפרק או מאבד שליטה? "אסור שדברים מסוג זה יקרו בטיפול", אומר ד"ר גבריאל וייל, פסיכולוג קליני, מדריך פסיכולוגים ולשעבר חבר ועדת האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל. "אנשי טיפול אינם חסינים בפני משברים בחייהם האישיים, ובמצבים מסוימים צריך לבדוק אם המטפל מסוגל לטפל. כמטפלים אנחנו צריכים כוח כדי להכיל את המטופלים שלנו. יש לנו מחויבות אתית לספק למטופלים רגישות ויכולת הכלה. אנחנו צריכים תקווה ואופטימיות, כי אם לנו אין, איך נוכל לתת אותן למטופלים?" המשברים האישיים של מטפלים אינם תמיד פרטיים או תוך-ביתיים. ידוע, למשל, שאנשי טיפול המתגוררים באוזר עוטף עזה שחוו תקופות מלחיצות של נפילות קסאמים היו יותר עצבניים ופחות זמינים לטיפול. במצבים כאלו, אומר וייל, חשוב שהמטפל יהיה מודע למצבו הרגשי וער להשפעתו על הטיפול, שכן יש לכך השפעה מיידית על הקשר עם המטופלים. "לפעמים לא מדובר בקושי גורף, אלא בתחומים מסוימים שהמטפל מרגיש שהוא אינו יכול להתמודד איתם", מוסיף ד"ר עומר לאנס, מנהל בית הספר לפסיכותרפיה של מכון 'מגיד' ויו"ר האגודה לטיפול אישי ומשפחתי. "החוכמה היא לזהות עוד בזמן ההתמחות המקצועית את התחומים שבהם המטפל מתפקד טוב יותר. למשל, יש כאלה שמתאים להם לעבוד עם בני נוער תוקפניים, ולאחרים קשה עם התוקפנות הגלויה. מעבר לכך, יש תקופות בחיים שלא מתאים לעבוד בהן בתחום מסוים וחשוב שהמטפל יהיה מודע למה שעובר עליו". לאנס מספר שבעבר היה מדריך של הצוות הטיפולי ב'שירות למען הילד'. אל השירות מגיעים המקרים הקשים ביותר המחייבים את הוצאת הילדים מהבית. "באותה תקופה היו לי ילדים קטנים והיה לי מאוד קשה לעבוד שם. הייתי בתפקיד של הדרכת הצוות; אם הייתי עובד שם כמטפל באותו שלב בחיים שגם לי היו ילדים קטנים, זה היה מציף אותי". השאלה האתית שעולה כאשר איש מקצוע נמצא במצב נפשי לא טוב או אינו מתפקד היטב בשל הצפה רגשית אינה קשורה רק לעולם הטיפול. "במסגרת קורס אתיקה שאני מעביר לסטודנטים לייעוץ", מספר ד"ר גבריאל וייל, "אמרו רוב הסטודנטים שאם המנהל יגלה שאחד המורים נמצא במצב נפשי קשה ברור להם שהוא יפוטר. זו בעיה כללית, של יכולת של המערכות להיות סובלניות ומאפשרות להכיל אנשי מקצוע שחווים מצוקה. הבעיה הזאת חמורה בחינוך לא פחות מאשר בפסיכולוגיה".

מצד שני, אדם במצוקה יכול ליצור נזקים, בין אצל תלמידים ובין אצל מטופלים.

"זו בהחלט דילמה. החובה שהמטופלים או התלמידים יקבלו אנשי מקצוע במצב נפשי תקין היא ברורה. המערכת גם אינה רוצה להנציח בתוכה אנשים לא מתפקדים. ועדיין, בחברה תחרותית, מקומות עבודה לא תמיד מאפשרים אורך נשימה לעובד שנמצא במצוקה. אין נטייה לתת במצבים כאלה פסק זמן כלשהו או אפשרות להחליף תפקיד בתוך המערכת".

זה נכון לגבי כל מקצוע. כיום יש נטייה לפטר גם עובדים בתעשיה שאינם מתפקדים מקצועית. למה אצל מטפלים פסיכולוגיים הסכנה לפגיעה בשעת חוסר איזון נפשי גבוהה יותר?

"גם כשעובד בתעשיית הרכב חווה שחיקה ולא מתפקד טוב זו עשויה להיות שאלת חיים ומוות למי שייסע במכונית שהוא מייצר; אבל אני מקווה שיש מי שעושה בקרת איכות בסוף התהליך. לעומת זאת, בתחומי בריאות הנפש אין דרך חד-משמעית לבצע בקרת איכות, כי איש אינו יודע מה קרה בתוך החדר. עולים רק מקרי קיצון. על מקרי הביניים לא עולים, אלא אם אתה משתף עוד אנשי טיפול בקשיים ומחפש פתרון בחלוקת מטלות".

לדברי אכמון, מחקרים בתחום מלמדים כי מטופלות המגיעות לקשר אינטימי עם המטפל למעשה משחזרות בקשר הטיפולי עניינים לא סגורים מעברן. תפקידו של המטפל כאן עדין: עליו לעזור למטופלת לצאת מהמקום שבו היא נמצאת, ולהיזהר לא לנצל את הקושי לתועלתו האישית. "קשר של מטופל עם מטופלות שלו מקפל בתוכו פעמים רבות משבר של אמצע החיים, גירושין או בדידות של המטפל", מסביר ד"ר גבריאל וייל את הצד השני של המשוואה. "המטפל מחפש תמיכה וקרבה, והופך את המטופלת שלו למי שתספק את הצרכים הרגשיים של החום שחסר". והוא מוסיף כי "אמנם הספרות הפסיכולוגית מדברת על מטפלים גברים שמנצלים מטופלות, אבל הסכנה לניצול המטופל אורבת גם מצד נשים המטפלות בגברים". מחקר משנת 2006 חשף כי שליש מהפסיכולוגים בישראל מדווחים שמטופל שלהם נוצל מינית בידי מטפל קודם. בגלל אופי הטיפול, ממדי התופעה אינם ברורים. יתרה מזאת, אם מטופל מספר למטפל שלו שהמטפל הקודם פגע בו או ניצל אותו מינית אך אינו רוצה לחשוף זאת, ידיו של המטפל כבולות בשל חובת הסודיות. לא תמיד המטופל מבין שחווה ניצול מיני. מטפלים הבוחרים לפגוע במטופליהם נוטים להסוות זאת בשכנוע שמדובר בחלק מהתהליך הטיפולי, או באיבוד שליטה והתאהבות. המקרה הידוע ביותר הוא של הפסיכולוג אלי פלח שרישיונו נשלל, הוא נשפט וישב בכלא. זה אינו המקרה היחיד. "כבר קרו מקרים שכאשר מטפלים גלשו ליחסים אינטימיים עם מטופלות באופן שיטתי, נשללו מהם רישיונות הטיפול", אומר וייל.

אם מדובר בהתנהגות שיטתית, איך לא עולים על דברים כאלה עוד בשלבי ההכשרה המקצועית?

"קשה לומר למישהו שהוא לא מתאים למקצוע. יותר מזה, תחנה שמכשירה איש מקצוע לעבודה היא לא חברת חקירות; ובעצם מי אנחנו שנפסיק הכשרתו של אדם? אולי הוא בסדר, ומה שנצפה הוא נסיבתי או רגעי? לכן, גם כשמרגישים שיש בעיה לא מדווחים עליה, והמרב שהאחראי לעבודה המעשית יכול לעשות זה להחליט שהוא לא מקבל את הסטודנט לעבודה אצלו. רק אם קורה משהו פלילי, וזה כמעט לא קיים, יש אפשרות להפסיק הכשרה".

האם לאחר הפסקת הטיפול מותר, על-פי הקוד האתי, לקיים קשר אינטימי עם המטופל?

"הקודים האתיים חלוקים בדעותיהם בעניין זה. איגוד הפסיכיאטרים האמריקני מתיר יצירת קשרים החל משנה לאחר תום הטיפול. בקוד האתי הקודם של הפסיכולוגים נכתב שהדבר תלוי בסוג הטיפול, משך הטיפול והזמן שעבר בין הטיפול למפגש. הרי יש הבדל בין טיפול שכלל שלושה מפגשי הדרכה לפני שלוש שנים לבין טיפול פסיכותרפויטי ארוך. הקוד האתי הנוכחי אומר שיצירת קשרים אינטימיים עם מטופל אינה אפשרית אף פעם ובשום מצב". וייל מסביר שהניסיון המצטבר מלמד כי הקשר בטיפול דינמי לא נגמר גם שנים לאחר תום הטיפול. "הזירה אף פעם לא נקייה, כי תמיד יהיו שרידים של הַעֲבָרה. בארצות הברית התקיים משפט גירושין של מטפל שהתחתן עם המטופלת שלו וכשהתגרשו היא תבעה אותו בטענה שהוא ניצל את התלות שלה בו כדי להשיג אותה והיא זכתה במשפט. כמו-כן, פעמים רבות קורה שמטופל מסיים טיפול ולאחר תקופה הוא חוזר לטיפול. ברגע שנוצר קשר אינטימי, האופציה הזאת כבר לא קיימת". ואולי מוטב שכל מין יטפל בבני מינו בלבד? "כששואלים אותי אם עדיף ללכת למטפל או למטפלת, אני אומרת שזה לא משנה" אומרת ד"ר יהודית אכמון. "מה שחשוב הוא שזה יהיה מטפל טוב". אכמון מדגישה שיחסית לסוגים אחרים של מטפלים רגשיים, המצב אצל הפסיכולוגים טוב. "לפסיכולוגים יש ועדת אתיקה וקוד אתי. יש מקצועות טיפוליים מכובדים שוועדת האתיקה שלהם כמעט לא פעילה, או שהם מחמירים פחות. הפסיכולוגים מקבלים רישיון ממשרד הבריאות, ויש עליהם פיקוח – אם כי כמובן יש להיזהר מכאלה המציגים את עצמם כמטפלים למרות שלא קיבלו רישוי לעבוד בטיפול. סוגים מסוימים אחרים של מטפלים, לעומת זאת, פרוצים לחלוטין. מי שהיה במזרח ולמד מדיטציה ובא לארץ כמומחה לטיפול בבעיות כאלה ואחרות למעשה אינו מפוקח כלל".