מתמחים סוג ב'

השם המלא של קרן המחקרים, "קרן מחקרים רפואיים, פיתוח תשתיות ושירותי בריאות ליד (שם בית החולים)", מקפל בתוכו את ההיסטוריה של תאגידי הבריאות. המונח 'בית חולים ממשלתי' הוא כבר מונח מיושן ולא עדכני. המילה הנכונה היום היא מרכז רפואי, כיוון שמאוגדים בה שני גופים נפרדים: בית החולים הממשלתי ותאגיד הבריאות שלידו. תאגידי הבריאות נולדו בשנות ה-80, עוד לפני חקיקת חוק בריאות ממלכתי. בתי החולים הממשלתיים הקימו קרנות מחקר שנועדו לעריכת מחקרים רפואיים. בהמשך, הקרנות החלו לבצע ניתוחים אחר-הצהריים כדי לקצר את התורים, והציעו טיפולים שאינם בסל הבריאות. כך נוצרה מסגרת תקציבית פרטית של בית החולים, עם הכנסות מטיפולים רפואיים, מחקרים ותרומות ולא מתקציבי ממשלה ¬– אף שהתאגיד ובית החולים חולקים כוח אדם משותף. דרך התאגידים מועסקים גם רופאים מתמחים, שעבודתם זהה לזו של יתר הרופאים המתמחים בבית החולים. במרכז הרפואי רמב"ם, מתוך 220 רופאים מתמחים, 120 מועסקים באמצעות קרן מחקרים. בהלל יפה מדובר ב-23 מתוך 98. בסך הכול, ב-11 בתי החולים הממשלתיים, מועסקים כ-550 מתמחים בתקנים של קרנות (לפי נתוני משרד הבריאות). מדובר ב-11 אחוזים מכלל 5,000 המתמחים בבתי החולים בארץ, ובכ-5 אחוזים מכלל הרופאים בבתי החולים. לשם השוואה, כש-450 מתמחים התפטרו בחודש שעבר ולא הגיעו לעבודה, המערכת הרפואית הייתה על סף קריסה. התאגידים הם המקור לכ-20 אחוז מהכנסות המרכזים הרפואיים. בעבר ניהלו התאגידים את תקציבי הקרנות כרצונם, אך היום הפיקוח הממשלתי הדוק יותר. למרות זאת, הרבה מהמידע על העסקת הרופאים חסוי, והנושא רגיש מבחינת הנהלות בתי החולים – כפי שמעידה תשובת דוברות איכילוב לשאלה הפשוטה כמה מתמחים מועסקים דרך קרן המחקרים: "אנחנו לא מוכנים לחשוף נתונים אלה. מדובר במידע עסקי של בית החולים". הערפול בנושא הקשה אפילו על מבקר המדינה לבחון את תנאי ההעסקה של הרופאים. ובלשון הדוח לשנת 2007-8: "רופאים רבים מועסקים במסגרת בתי החולים, תאגידי הבריאות וקופות החולים, ואולם שכרם הכולל – המשולם כולו מהקופה הציבורית – אינו גלוי ואינו מפורסם, משום שהוא מתקבל מכמה מעסיקים בעת ובעונה אחת. יוצא שלמשרד הבריאות ולמשרד האוצר אין ראייה כוללת של שכר הרופאים במשק. הדבר עלול לפגום בקבלת החלטות בנוגע לצעדי המדיניות שהם רוצים לנקוט".

מכיוון שלכל בית חולים ממשלתי יש תאגיד בריאות פרטי משלו, התנאים של הרופאים המתמחים המועסקים בידי קרנות המחקר משתנים ממרכז רפואי אחד למשנהו. להלכה תנאי ההעסקה אמורים להיות זהים לתנאי המתמחים המועסקים על-ידי המדינה, אבל למעשה יש פערים בשכר ובתנאים, וההסכם החדש עלול להגדילם. לדוגמה, ברוב בתי החולים הממשלתיים, כגון הלל יפה ואיכילוב, המשכורת מגיעה בתלוש אחד. מהלל יפה אף נמסר לנו שאצלם "תנאי ההעסקה של כל המתמחים מושווים וזהים, הן מבחינת שכר הן מבחינת תנאים סוציאליים". אבל בבתי חולים אחדים ובהם רמב"ם, אסף הרופא, וולפסון, זיו וברזילי המתמחים מקבלים שני תלושי משכורת: משכורת בסיס מקרן המחקרים, ותשלום מהמדינה בעבור התורנויות שהם ביצעו באותו חודש. אף שהמדינה משלמת למתמחים על התורנויות, אין ביניהם יחסי עובד-מעביד, והמדינה למעשה מסירה את אחריותה כמעסיקה. החלוקה בין שני תלושים אינה רק עניין ביורוקרטי הגורר טרחה של תיאום מס. לטענת המתמחים, היא באה לידי ביטוי בזכויות סוציאליות. הפרשות לפנסיה היו רק ממשכורת הבסיס של קרן המחקרים, ואילו בתלוש של התורנויות הופיעו ההפרשות לקרנות גמול והשתלמות. את תוספת הפנסיה של התורנויות, המגיעות למתמחים עובדי מדינה, הם לא מקבלים. ועוד: מתמחי קרן המחקרים אינם זכאים לקבל הלוואה בבנק יהב בתנאים המועדפים הניתנים לעובדי מדינה. ואף זאת: בחלק מבתי החולים עובדי קרן המחקרים נחשבים עובדים "זמניים", ולפיכך שנות ההתמחות אינן נחשבות לענייני ותק ובראשם לחישוב פיצויים. לעתים קרובות רופא הניגש להתמחות אינו יודע איזה מסלול העסקה ייפול בחלקו. לחלק מהמתמחים מוצגת העסקתם בקרנות מחקר כשלב זמני לפני שהם יעברו לתקן ממשלתי. חלק עוברים ראיון קבלה למחלקה, ורק כשהם מתחילים לעבוד בה הם מגלים על איזה תקן הם עושים זאת, ממשלתי או תאגידי. חלק מהמתמחים התאגידיים, בעיקר בבתי החולים בפריפריה, הם מבוגרים יחסית: רופאי משפחה שהחליטו להתקדם מבחינה מקצועית, או רופאים עולים שאין להם הרבה אפשרויות תעסוקתיות. זו הסיבה לכך שמספר המתפטרים בבתי חולים כמו וולפסון, אסף הרופא ובני ציון היה נמוך יחסית. אחרים הם רופאים שכל כך רוצים להתקבל למחלקה יוקרתית בבתי החולים הגדולים, שהם מוכנים לעבוד בכל תנאי. צורת ההעסקה הזו אידיאלית גם למדינה וגם לבתי החולים. בתי החולים מקבלים כוח אדם זול יותר והם יכולים לנהלו כרצונם. החזקים ביניהם, אלה הנהנים מתרומות רבות ומתקציבי מחקר יוקרתיים, יכולים כך לגייס מתמחים במספר שיספיק להנהגת ארבע תורנויות בלבד בחודש לכל מתמחה (לשם השוואה, הפחתת מספר התורנויות לשש בחודש נחשבת לאחד ההישגים של המתמחים במאבק הנוכחי). משרד האוצר מצדו נהנה מכך שבתי החולים משלימים בדרך זו את הפער בין מספר התקנים הנמוך ובין הצרכים האמיתיים. לפי נציגי מאבק המתמחים, חסרים כיום כ-6,000 תקנים בכל הארץ. אבל לא בטוח שהאשמה היא רק באוצר. בדוח המבקר מובאת עמדת ההסתדרות הרפואית, שממנה עולה כי "תאגידי הבריאות יצרו דרך לעקוף את מנגנון עידכון התקנים בבית החולים, והדבר גורם לחוסר שליטה במערכת התקינה".

הפערים בין בתי החולים בולטים במדיניות לגבי רופאות מתמחות הרות. מהשבוע ה-20 להריון רופאה אינה מבצעת תורנויות, ובהתאם לכך אינה מקבלת שכר עליהן. בחלק מבתי החולים רופאות מתמחות הרות מקבלות השלמה, כאילו ביצעו ארבע תורנויות בחודש. באחרים, כגון איכילוב, לא. בוולפסון עובדות המדינה מקבלות השלמה, אך מתמחות קרן מחקרים צריכות להגיש בקשה לוועדה מיוחדת שתדון בעניינן. תוספת התורנויות משמעותית מאוד גם לחישוב דמי הלידה מהביטוח הלאומי, שכן אלה מחושבים על-פי שלוש המשכורות האחרונות. במרכז הרפואי רמב"ם למשל, כך סיפרו מתמחים, מועברות חלק מהמתמחות לתקן עובדת מדינה באופן זמני לתקופת ההריון, כדי להגן על משכורתן ועל דמי הלידה שלהן. מדוברוּת המרכז הרפואי נמסר לנו בעניין זה שרופאות עובדות מדינה הרות "מקבלות פיצוי מסוים הממומן מתוך קרן הדדית הנוצרת על-ידי ניכוי סכום מסוים משכרם של כל הרופאים. בתאגיד הבריאות אין הסדר כזה, מאחר שאין בסמכותנו (בהתאם לחוק הגנת השכר) לחייב את עובדינו להפריש את הסכום המבוקש". מדיניות ההריון ממחישה את "שיטת מצליח" שעל פיה מתנהלות קרנות המחקרים. "אם מישהי תתעקש על הזכויות שלה, בסופו של דבר היא תקבל אותן", אומרת מתמחה. אבל רוב המתמחים המועסקים על-ידי קרן המחקרים יחששו למקום עבודתם, ובודדים יאבקו על זכויותיהם. באופן אבסורדי, חלק גדול מהרופאים המתמחים התאגידיים משלמים דמי חבר להסתדרות הרפואית (הר"י), אף שההסכם שנחתם אינו כולל אותם. באיכילוב מתמחים בקרן מחקרים צריכים להגיש בקשה מיוחדת לשלם דמי חבר, בעוד מתמחי מדינה משלמים אוטומטית וצריכים להגיש בקשה מיוחדת כדי להפסיק. בוולפסון, ברמב"ם ובבתי חולים ממשלתיים נוספים, גם מתמחים תאגידיים משלמים כל עוד אינם מבקשים אחרת. בעניין זה נמסר לנו מהר"י: "החברות בהר"י היא וולונטרית, ודמי חבר משולמים רק על-ידי רופאים המבקשים להיות חברים. רופאי הקרנות נהנים מכל הזכויות שמהן נהנים יתר הרופאים חברי הר"י, לרבות ייעוץ וטיפול משפטי בתחום יחסי עבודה ובבעיות שמתעוררות עם מעסיקם". לעצם עניין מעמדם של מתמחי הקרנות, "הר"י הגישה בעבר תביעה להכיר בכל רופאי הקרנות כרופאי מדינה לכל דבר ועניין. למרבה הצער, התביעה נדחתה מטעמים טכניים: בית הדין קבע שתביעה מסוג זה לא יכולה להיות קיבוצית, אלא הרופאים צריכים לתבוע באופן אישי. מרבית הרופאים לא היו מעוניינים לתבוע תביעה אישית, ולכן פתחנו במשא-ומתן לגיבוש הסכם קיבוצי. אנו תקווה שנצליח לגבש הסכם קיבוצי שיסדיר את מעמד רופאי הקרנות וישווה את מלוא תנאי עבודתם לאלה של רופאי המדינה. "נוסף על כך, הר"י פעלה ופועלת באופן שוטף לסייע לרופאי קרנות שנפגעו או שאינם מקבלים זכויותיהם כנדרש, והיא תפעל משפטית נגד בתי חולים שלא יעבירו את תוספות השכר החדשות לכל המתמחים בהם".

אולי כל זה נשמע קטנוני, הפרשת פנסיה פה והלוואת מדינה שם – אבל ההסכם הקיבוצי והתוספות שהושגו השבוע עלולים להחמיר את הפער בין מתמחי המדינה למתמחי קרנות המחקרים. נכון שבתי החולים אמורים להשוות את התנאים של מתמחי קרן המחקרים לתנאים של ההסכם החדש, אבל גם תנאי העבודה אמורים להיות זהים ובפועל יש הבדלים. בסופו של דבר, היישום המלא של ההסכם יהיה תלוי בכל בית חולים בפני עצמו. מתמחים בקרן המחקרים של המרכז הרפואי ברזילי באשקלון, למשל, עדיין לא קיבלו תוספת פריפריה לשעה, בניגוד לעמיתיהם במחלקה. מהמרכז הרפואי רמב"ם נמסר לנו שכל מה שהוסכם בדבר המתמחים ייושם גם על המתמחים המועסקים בתאגיד – שכן תנאיהם זהים גם כיום. "התאגיד קיבל על עצמו להשוות את תנאי השכר וההטבות של המתמחים המועסקים בו לאלה של עובדי המדינה המקבילים. זהים גם כללי ניהול ההתמחות (תקופת הניסיון והפסקת ההתמחות ביוזמת המעביד). גם הסכמי השכר שנחתמו הוחלו על רופאי התאגיד, כולל המענקים למתמחים במקצועות במצוקה. כך גם באשר להסכמות החדשות שהושגו עם המתמחים". מימון ההסכמות הללו, מוסיפים בדוברות רמב"ם, לא יהיה קל. "כל יישום של הסכם שכר ממשלתי מגדיל את הוצאות התאגיד בלי להעמיד לרשותו את התקציב הנדרש לכך. יחד עם זאת, חלק מהכנסות התאגיד משולם לפי מחירון השירותים הרפואיים של משרד הבריאות, המתעדכן על-פי רוב בעקבות הסכמי שכר, כך שחלק מההוצאה הנוספת יכוסה על-ידי הגדלה בהכנסות. הפעם הבטיח האוצר שתעריפי הבריאות יעודכנו, ושהמענקים ימומנו מתקציב מיוחד שיועמד לצורך זה". בהיעדר תקצוב מהאוצר או תקצוב חיצוני אחר, מוסיפה ההודעה, יתקשה התאגיד להמשיך להעסיק עובדים. השאלה הגדולה היא לגבי המענקים. משרד האוצר התגאה בשני הישגים של ההסכם: מענקים נדיבים למתמחים במקצועות רפואיים במצוקה ובפריפריה, והוספת אלף תקנים חדשים. קבלת המענקים למקצועות במצוקה עדיין מתעכבת, שכן הוועדה שאמורה לדון בכל בקשה בנפרד עדיין לא התכנסה. למתמחים בקרן מחקרים בבתי חולים מסוימים נאמר שהם לא יהיו זכאים למענקים מכיוון שהם אינם כלולים בהסכם הקיבוצי. בבתי חולים אחרים נאמר שהם זכאים להגיש בקשה, באופן שממנו לא התחייב שהם זכאים למענק. בכל מקרה, בניגוד למה שהוצג למתמחים מיד לאחר חתימת ההסכם על-ידי הר"י, המענקים מיועדים רק למי שיתחיל התמחות בעתיד. לתנאי זה יש היגיון מסוים, שכן המטרה היא לעודד מתמחים לפנות למקצועות ולמקומות הזקוקים ליותר כוח אדם. אלא שההישג השני, התקנים החדשים, עלול באופן פרדוקסלי לרוקן את הישג המענקים מתוכן. תקנים חדשים אלה ינוצלו קודם כול למטרה, החשובה לכשעצמה, של העברת רופאים מתמחים תאגידיים להעסקה בתקנים ממשלתיים. אם למקומות שיתפנו בקרנות המחקר יגויסו מתמחים חדשים, ושמשום כך לא יהיו זכאים למענקים החדשים, הישג המענקים של האוצר יתברר כריק מתוכן.