באחד הימים הוגשה תביעה נגד חברת הקייטרינג טעם וצבע. בכתב התביעה נטען, כי ילד נפגע לאחר ששתה משקה אשר סופק לו על-ידי טעם וצבע. המשקה הכיל חלב. הילד, למרבה הצער, סבל מאלרגיה לחלב ולא ידע כי הוא שותה משקה המכיל חלב.
טעם וצבע העבירה את כתב התביעה לחברת הביטוח איילון. זו ביטחה אותה מפני תביעות של צדדים שלישיים. איילון אישרה את הכיסוי הביטוחי ומינתה, כמקובל וכמתחייב מתנאי הפוליסה, עורך דין שיגן על טעם וצבע.
עם פתיחת הדיון בתביעת הילד, הציע השופט לעורך הדין הממונה מטעם איילון פשרה: לשלם לילד סכום, אשר כונה על השופט "ערך מטרד". פיצויים בסך 1,500 ש"ח ועוד 250 ש"ח שכר טירחת עו"ד.
"סכום הפשרה המוצע", אמר עורך דינה של איילון למנהל טעם וצבע, "נמוך מסכום ההשתתפות העצמית. שלם אותו ישירות לנפגע ונגמור עניין".
האם זה הסכום הסופי שחברתנו תשלם, הקשה המנהל.
אכן כן, השיב לו עורך הדין.
טעם וצבע שילמה אם כן את סכום הפשרה ישירות להורי הילד וחשבה כי בכך הסתיימה הפרשה.
אלא שזמן מה לאחר מכן, החלו להגיע אל טעם וצבע דרישות תשלום... מאיילון. בדרישות הסבירה איילון, כי סכום ההשתתפות העצמית בפוליסה הוא 4,300 ש"ח ואילו טעם וצבע שילמה לנפגע רק 1,750 ש"ח. איילון דרשה את ההפרש לכיסוי ההוצאות שהיו לאיילון בתיק, כמו תשלום לעורך הדין שמונה על ידה.
טעם וצבע סירבה לשלם ואיילון הגישה נגדה תביעה על ההפרש בבית משפט השלום בתל אביב.
אכן, קובע השופט רחמים כהן, המבוטח חייב לשלם לחברת הביטוח דמי השתתפות עצמית על כל סכומי הפיצוי ועל ה"הוצאות שהוציא המבטח במהלך הטיפול בתביעה". הדבר רשום מפורשות בפוליסה.
אף על-פי כן, החליט השופט כהן לדחות את תביעת איילון. את מסקנתו משתית השופט על שלושה אדנים.
האדן הראשון הוא חובת תום הלב.
איילון בחרה עורך דין שיגן על טעם וצבע מפני תביעתו של הנפגע. עורך דין שכזה עלול להימצא במצב של ניגוד עניינים. הוא משרתם של שני אדונים: חברת הביטוח והמבוטח. לכן, כאשר עורך הדין של חברת הביטוח מנהל משא-ומתן לפשרה וכאשר סכום הפשרה נמוך מדמי ההשתתפות העצמית, עיקרון תום הלב מחייב את חברת הביטוח ואת עורך דינה לגלות ולהבהיר למבוטח, שיהיה עליו לשאת בסכומים נוספים. איילון הפרה חובה זו.
האדן השני הוא זכות ההתנגדות של המבוטח. על-פי סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח, המבטח רשאי לשלם לצד השלישי את תגמולי הביטוח "ובלבד שהודיע על כך בכתב למבוטח 30 ימים מראש והמבוטח לא התנגד תוך תקופה זו...".
זכות ההתנגדות היא זכות מהותית ולא טכנית בלבד. אומנם, למבוטח אין זכות וטו על התשלום לנפגע והמבטח אינו חייב לקבל את ההתנגדות בכל מקרה. אך על-מנת שהזכות תהיה ממשית ואפקטיבית, על המבטח ובא כוחו להציג בפני המבוטח את כל הנתונים הרלוונטיים להחלטה. תשלום דמי השתתפות עצמית בסכום הגבוה במידה רבה מסכום הפשרה, הוא נתון רלוונטי שעל המבוטח לשקול כאשר מתבקשת הסכמתו לפשרה.
האדן השלישי הוא המצג שהוצג בפני טעם וצבע. לאחר ששמע את העדויות שהובאו בפניו, הגיע השופט כהן למסקנה כי המצג שהוצג בפני מנהל טעם וצבע ביום קבלת הסכם הפשרה היה, שהתשלום לנפגע יהווה "סוף פסוק".
לאור כל אלה, דחה השופט רחמים כהן את תביעת איילון לתשלום ההשתתפות העצמית.
