ישראלים רבים מבטחים את עצמם מדי שנה בביטוח תאונות אישיות, ומשלמים על כך מאות ואלפי שקלים בשנה. רק על-מנת לסבר את האוזן - כל מבוטח בביטוח חיים מבטח את עצמו גם בביטוח תאונות אישיות - כך שמדובר במאות אלפי ישראלים. מעטים יודעים זאת, אך ביטוח תאונות אישיות רצוף במלכודות ובפחים ביטוחיים, ולמעשה, מעטים המבוטחים הנהנים ממנו בשנה. כך מצליחות חברות הביטוח לגרוף עשרות מיליוני שקלים מדי שנה, ולדחות תביעות רבות המוגשות נגדן. עו"ד דוד פייל סוקר את המלכודות השכיחות בפוליסות התאונות האישיות ומעניק שורה של טיפים כיצד לשדרג את הביטוח החשוב הזה.
שורה של מלכודות מרושעות חברות ביטוח רבות מקפידות לערפל סעיפים רבים בביטוח, להחריג מקרי ביטוח רבים, ולהסתיר פעולות אלו במעבי הפוליסות. שורה של מלכודות ופחים שנטמנו מבעוד מועד בביטוח תאונות אישיות, מעיד על מקוריות ויצירתיות רבה של חברות הביטוח, ואם הדבר לא היה עצוב ומרושע כל כך, הוא היה יכול לשמש בנקל כרקע לסדרת מצבים צינית במיוחד.
החרגת תאונות המלכודת העיקרית שבה נוקטות חברות ביטוח, מנשלת כמעט 90% מנפגעי התאונות. בפוליסות תאונות אישיות רבות מצוין כי חברת הביטוח תפצה את המבוטח בכל סוגי התאונה הקיימים חוץ מאשר תאונות עבודה ותאונות דרכים. מה לעשות, ו-90% מהתאונות נופלות דווקא בשתי הקטגוריות הללו? אין ספק שזוהי מלכודת מתוחכמת וחסכונית במיוחד, אליה מתוודעים רוב המבוטחים רק ביום סגריר. לא כל הפוליסות מחריגות תאונות אלה, אך רבות מהן עושות זאת, ועל כן חשוב מאד להבחין בסעיף המפולפל ולנטרל אותו מבעוד מועד.
הגדרת תאונה מתברר שהלשון העברית מהווה שדה נרחב לפרשנויות של מילים שנראו לרוב ציבור המבוטחים בישראל כברורות ביותר עד היפגשם במחלקת התביעות של חברות הביטוח. ב', עקרת בית מהמרכז, עבדה בביתה בניקיון והתכופפה להרים סחבה מהרצפה. לפתע חשה ב' בכאבים עזים בגבה, ונשכבה על הרצפה ללא יכולת לזוז. בבדיקה רפואית התברר כי התכופפות זו של ב' גרמה לה לפריצת דיסק חמורה, והיא נאלצה לצערה לבלות את השבועות הבאים במיטה, ובתנועה מוגבלת ביותר.
לכשפנתה ב' אל חברת הביטוח בבקשה לפצותה מתוקף ביטוח תאונות אישיות, ענתה לה חברת הביטוח כי אין מדובר בתאונה, מפני שתאונה אמיתית היא "אירוע אלים ומקרי" בעוד מה שאירע לב' היא מחלת גב שאינה נופלת תחת ההגדרה 'תאונה'. העימות בין הצדדים לא הגיע לעמק השווה וב' נאלצה להתעמת בסוגייה זו עם בלשני חברת הביטוח מעל במת בית המשפט.
החרגת ספורט גם אם לא עברתם תאונת דרכים או תאונת עבודה, עלולה חברת הביטוח להחריג את מקרה הביטוח בשיטות מקוריות נוספות. כך קרה למבוטח ל' אשר נפל מאופניו ושבר את גבו. ל' שהיה מבוטח בביטוח נכות מתאונה אשר כלל תאונות דרכים, זכה להפתעתו במכתב דחייה של בקשתו מחברת הביטוח. חברת הביטוח טענה כי מדובר בתאונת ספורט, ועל כן אין היא אחראית עליה מתוקף ביטוח תאונות אישיות. לא עזרו הסבריו של ל' כי מדובר ברכיבה להנאה בלבד, חברת הביטוח עמדה בסירובה, ול' נאלץ לפנות לבית המשפט.
התיישנות ברבות מהתאונות נגרם לקורבנות נזק גופני בלתי הפיך. נזק זה מתורגם לאחוזי נחות הניתנים להם במסגרת תביעה מול הביטוח הלאומי, או בתביעה אזרחית נגד גורם התאונה או חברת הביטוח. קביעת אחוזי נכות לא יכולה להינתן מיד לאחר התאונה, מפני שאין בידי הרופא לקבוע מה מהנזק יישאר קבוע, ומה ממנו יחלוף בקרוב. על כן מגיעים רוב קורבנות התאונות להערכת נכותם כשנה עד שנה וחצי לאחר התאונה אל הרופא המומחה על-מנת שיעריך את תפקודם. לאחר סדרת בדיקות קובע הרופא את אחוזי הנכות, וקביעה זו יכולה להתעכב כתוצאה ממחלוקת ופניה לועדות ערר.
פעמים רבות מאוד מגיעים הקורבנות לתבוע את חברות הביטוח בנוגע לתאונות אישיות, רק לאחר שנתיים ויותר מעת התאונה. חברות הביטוח נוקטות לא אחת בסחבת עד אשר חולפות שלוש שנים מהתאונה - ואז הן טוענות כי חלה התיישנות ומסרבות לפצות את הקורבנות.
סביב נושא זה מתקיימת מחלוקת הרוויה במאבקים משפטיים - בשאלה מתי מתחיל מניין הימים לקביעת ההתיישנות - מעת התאונה או מעת פסיקת אחוזי הנכות. מן הסתם, ההוגנות מחייבת לבחור באופציה השנייה, אך המושג הוגנות הוא די נדיר בלקסיקון של חברות ביטוח רבות.
חלוקת אחוזים מקורית גם לאחר שנפסקו אחוזי נכות, וגם לאחר שהתביעה לא נדחתה בטענות מטענות שונות שפורטו להלן, נוקטות חלק מהחברות בדרכים מקוריות על-מנת להפחית את החוב שלהן כלפי המבוטחים שלהן. כידוע, אחוזי הנכות נקבעים פעמים רבות על-ידי אינדקס הקבוע בחוק. כך למשל כל רגל שקולה ל80% ואגודל ל25%, בעוד שאבדן ריאה או כליה, גם להן משקל קבוע באחוזים.
באו מספר חברות ביטוח, התחכמו וקבעו מפתח אחוזים חדש לכל איבר בגוף המפורט בגוף הפוליסה. כאשר מאבד מבוטח את רגלו וזוכה על כך ל-80% נכות לא תמה סגת הייסורים שלו מול חברות ביטוח מסויימות. חברה ידועה קבעה בפוליסה שלה כי לרגל ניתנים 40% מתפקוד הגוף - ועל כן יש לכפול 80% נכות, ב-40% משקל הרגל - ועל כן תעניק החברה רק 32% מערך הפיצוי הקבוע בפוליסה. הסדר מקורי ולא הוגן זה נבחן כבר כמה פעמים בבית המשפט, וזכה כמעט תמיד לזלזול ולביטול של השופטים. מדובר בסעיף לא חוקי בעליל, והשימוש בו גובל במרמה.
כיצד תשדרגו את ביטוח התאונות האישיות שלכם? אלו הם רק חלק מהמקרים בהם מנערות חברות הביטוח את ידיהן מפיצוי המבוטחים. אף על-פי כן פוליסות לתאונות הן פוליסות חשובות מאוד כי אף פעם אף אחד מאיתנו לא יכול לדעת בוודאות מה צופן לו העתיד. עם זאת במציאות הקיימת, חותמים רוב המבוטחים על פוליסות שלא יקנו להם סיוע ממשי בעת תאונה המתרגשת עליהם.
לפני שאתם חותמים על ביטוח לתאונות אישיות, חובה לקרוא את האותיות הקטנות. אם הפוליסה אינה מקנה כיסוי ראוי, יש לפנות לסוכן או לחברה בבקשה לשיפור התנאים (אפילו אם הדבר כרוך בעלות נוספת). אם המונחים המצוינים בפוליסה אינם נהירים לכם, או שהפוליסה רחבה ומפורטת מדי - כדאי להיוועץ באנשי מקצוע".
