טיפול לאחר שבץ מוחי

שבץ מוחי הינו הסיבה השכיחה ביותר בקרב מבוגרים לבעיות נוירולוגיות ולנכות. לאחר שבץ לעיתים קרובות נותר החולה עם מגבלה בתנועה ובתפקוד בגפה עליונה ולעיתים גם בחצי גוף, עד למצב של שיתוק חצי הגוף. רק בקרב מיעוט מהלוקים בשבץ מוחי, חוזרת היד המשותקת לתפקוד הקודם; אם הדבר אינו קורה בתקופה של עד 3 חודשים מהאירוע המוחי, אזי הסיכויים להחלמה מלאה הם זניחים. שבועות בודדים לאחר שבץ עם שיתוק חלקי או מלא של הגפה, חלים שינויים במצב הגפה שנפגעה. מופיעה מגבלה נוספת בתנועתיות שלה, שנגרמת בשל טונוס שרירים מוגבר, מצב הקרוי ספסטיות-spasticity. הגפה נעשית "תפוסה" ו"נוקשה", דבר המקשה מאוד על השיקום שלה. ההשלכות של הספסטיות הן מרחיקות לכת. החולים מתקשים להפריד את תנועות האצבעות ולבצע פעולות בסיסיות כגון: אכילה, כפתור הבגד, כתיבה, רחצה ועוד. היד מתרוממת ונסגרת בחוזקה בתנוחה שקשה לשחרר, מלווה בכאב עז ולעיתים בהתכווצויות חזקות פתאומיות בשרירים. בגפה התפוסה קיימת הגבלה ביכולת לבצע פיזיותרפיה ולהתקדם בהליך השיקומי. הספסטיות גורמת לעיתים קרובות לכאבים עזים לכל הגפה ולעיתים כל ניסיון הזזה של הגפה כרוך בסבל רב. הספסטיות גורמת לשינויים משניים בפרקים ולקיצור גידים עם הגבלה גם בהנעה פסיבית של הגפה, קבעונות ואף שינויים דלקתיים משניים, למשל בכתף או באצבעות כף היד. לאור זאת, ספסטיות יכולה לגרום להפרעה קשה ביכולת לשמור על היגיינה בבית השחי, במרפק או בכף היד ועקב כך לזיהומים חוזרים ופצעים בעור.

מטרות הטיפול בספסטיות בגפה עליונה הן מגוונות:

1. הפחתת דרגת הכאב, הפחתה בתדירות ועוצמת ההתכווצויות, שיפור מנח הגפה המסייע לחולה לישון טוב יותר ומשפר את איכות השינה; 2. הקלה על הטיפול בחולה בהלבשה, בשמירה על היגיינת כף היד, מרפק, כתף; מנח בכיסא, העברת החולה ממקום למקום וכד'; 3. שיפור יכולת ביצוע פעולות בסיסיות כגון: אחיזה ושחרור חפצים מהיד; 4. שיפור יכולת להתקדם בפיזיותרפיה.

טיפולים לשיפור טווח תנועת הגפה העליונה

הטיפולים מגוונים וכוללים: פיזיותרפיה, הידרותרפיה (טיפול באמצעות מים) וריפוי בעיסוק. במקביל יש להשתמש לפי הצורך גם בסדים וגיבוס. קיימות גם שיטות שונות לגירוי חשמלי של עצבים או שרירים אולם הטיפול שנוי במחלוקת, ובכל מקרה מקובל לשלבו עם טיפולים מסוגים אחרים. לטיפולים תרופתיים בתרופות מרפות שרירים יש יעילות מוגבלת ושכיחות גבוהה של תופעות לוואי, כך שלמעשה אין כיום בסל הטיפולים מענה מספק לבעיה. בשנים האחרונות גובר השימוש בזריקות של בוטולינום טוקסין (בוטוקס או דיספורט) לטיפול בגפה עליונה עם ספסטיות. טיפול זה מוכיח שיפור משמעותי במדדים של מגבלת התנועה, בתפקוד ובכאב. הטיפול בהזרקת בוטולינום טוקסין לשריר גורמת להחלשת השריר, הפחתה רצויה של התנועות הבלתי רצוניות והתכווצות היתר ובכאב המלווה את חלק מהמצבים. כדי לקבל השפעה קלינית מתמשכת יש צורך בהזרקות חוזרות מדי 4-3 חודשים ועם הזריקות החוזרות מתפתחת הרפיה של השריר. במחקר הקליני הגדול ביותר שנעשה בטיפול עם בוטולינום טוקסין במגבלת תנועה בגפה עליונה, אשר כלל 126 חולים, נבחנה השפעת הטיפול על 4 תחומי נכות: היגיינה, כאב, התלבשות ותנוחת הזרוע. כל חולה בחר בתחום אחד כמטרת ההתערבות הטיפולית העיקרית. התוצאות הצביעו על שיפור הן במטרת הטיפול העיקרית והן בארבעת התחומים בכללותם ב-26% מהחולים (לעומת 0% בתרופת דמה). לאחר ההזרקה (שנעשית במרפאות בתי החולים), יש לעודד את החולה להשתמש יותר בגפה המטופלת. מקובל גם להפנות במקביל לטיפול פיזיותרפי או לריפוי בעיסוק למתיחה של המפרק והאצבעות, שמירה על טווח תנועתי לאחר ההזרקה ולשיפור תפקודי. הטיפול אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות ואם ישנן תופעות לוואי (כמו חולשה קלה או כאב קל בשריר), בדרך-כלל הן חולפות תוך מספר שבועות. הטיפול בבוטולינום טוקסין, הינו יקר יחסית לטיפולים הקיימים (בין 4,000-2,000 שקלים לזריקה, תלוי בחומרת הבעיה, בכמה שרירים יוזרקו ובכמויות המדויקות), אך על סמך מחקרים יעילותו גבוהה פי 10-3 מהם ולכן חשוב להכלילו בסל הבריאות 2008, זאת על-מנת להקל על סבלם של חולים שלקו בשבץ מוחי. הרעלן בוטוליניום טוקסין מסוג A (בשם מסחרי בוטוקס או דיספורט) רשום במשרד הבריאות לטיפול במגוון בעיות, כגון: מחלות בעצב הפנים המעוותות את הפנים, פזילה, עיוות כף הרגל בקרב ילדים הסובלים משיתוק מוחין. האינדיקציות הרשומות במשרד הבריאות ואינן נכללות בסל כוללות טיפול קוסמטי בקמטים, טיפול בהזעת יתר בבית-השחי, ומגבלות תנועה בגפה עליונה לאחר שבץ מוחי.