בדיחה שחוקה מספרת על מלצר שננזף על-ידי הסועדים לאחר שהגיש להם חשבון מנופח. בשביל להסביר את השורה המיותרת בחשבון קרא לה המלצר 'ניסיתי'. מדוע 'ניסיתי'? מפני שאם זה מצליח, אז הסועדים משלמים יותר. ואם זה לא מצליח, אז ניסיתי.
האם חברות הביטוח נוקטות בשיטת ה'מצליח' מול חולים סיעודיים חסרי אונים? לא ברור. מה שברור שהמאבק מולן הוא פעמים רבות כדאי ואפקטיבי. הטרגדיה היא שברוב המקרים, החולים הסיעודיים ומשפחותיהם כלל לא מודעים לזכויותיהם, ולעיתים תש כוחם מלעמוד על זכויותיהם הלגיטימיות.
איך נאבקים בחברות ביטוח? יש לזכור שביטוח איננו מדע מדויק, ההכרעות בו אינן חד-משמעיות, ולכל נושא כמעט יש נימוקים לכאן ולכאן.
כך למשל עלולות חברות הביטוח לדחות תביעה בנימוק שהתובע איננו סיעודי. סיעודי מוגדר כל מי שאיננו מסוגל לבצע לפחות 50% מ-2 או 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות בחיי היומיום. במציאות, ההחלטה אינה חד ערכית והבחינה אם החולה יכול או לא יכול לבצע בדיוק 50% מהפעולה אינה חד-משמעית.
פוליסות סיעודיות מסוימות לא מכסות מקרים של תשישות נפש אלצהיימר או דמנציה, אך גם כאן הבדיקה אינה "מתמטיקה" וגם אם נדחיתם בשל כך - ייתכן ויימצאו מומחים חיצוניים שימצאו את הכלים המקצועיים לסתור את קביעתה של חברת הביטוח ולהביאה לידי כך שתכיר בחבותה לשלם את התשלומים המגיעים למבוטח.
פוליסות רבות עלולות להבטיח הרבה, אך בין דפיהן עלולים לבצבץ סייגים רבים, ולהשאיר את המבוטח ללא כיסוי ביום סגריר. מומלץ לבחור פוליסה עם מספר הסייגים הנמוך ביותר. אך גם אם התביעה נדחית עקב החרגה או הסתייגות, יש מקום לבחון זאת שנית. למשל, אלכוהוליסט שסובל משחמת הכבד והופך לסיעודי, עלול להידחות על-ידי חברת הביטוח. אם תגיע תביעתו לבית המשפט חברת הביטוח תתבקש להוכיח כי מצבו הסיעודי נגרם מהאלכוהוליזם ממנו סבל.
משימה זו אינה פשוטה כלל, ותובע אשר יצטייד בחוות דעת חיתומיות ורפואיות התומכות בגרסתו עשוי לקבל את מלוא הפיצויים המגיעים לו.
תביעות סיעודיות רבות נדחות בטענת 'אי גילוי'. זוהי בעצם האשמת המבוטח על כך שהסתיר או לא הצהיר על בעיה שגרמה לו להפוך לסיעודי. מומלץ מאד להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת את ההיסטוריה הרפואית שלכם עם רכישת ביטוח סיעודי. אך גם אם הואשמתם ב'אי גילוי' אין טעם לומר נואש. אם תגיע דרישתכם לפיצויים לבחינה מקצועית ומשפטית, רבים הסיכויים שתקבלו פיצוי חלקי או מלא.
בפוליסות סיעודיות לא נהוג לבצע החרגות חיתומיות, כלומר להוציא תחומים שלמים מאחריות הפוליסה. נהוג להסתפק בתוספות רפואיות לפרמיה העלולות ליקר אותה. אך לעיתים, חברת הביטוח עלולה לטעון כי עצם הפיכתו של המבוטח לסיעודי, נבעה ממחלה המוחרגת בפוליסה. גם כאן קביעות חברות הביטוח אינן סוף פסוק.
לסיכום, חשוב לזכור, שחברת הביטוח בוחנת את הזכאות של החולה הסיעודי מתוך האינטרס שלה, אולם מצב סיעודי הוא לא בהכרח מצב חד ערכי ובחינה מקצועית נוספת של המבוטח עשויה לשנות את רוע הגזירה.
