תומאס סאס, פרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת ניו-יורק, נודע כמבקר קיצוני ביותר של הפסיכיאטריה המודרנית. במאמרו הראשון החשוב: "המיתוס של מחלות הנפש" שיצא לאור בשנת 1961, טען כי הפסיכיאטריה היא אמנות השקר המקצועי. מזווית ראייתו מחלת הנפש היא פיקציה שהומצאה על-ידי פסיכיאטרים והמושג "חוסר שפיות" אינו בבחינת מחלה אמיתית.
במילים אחרות: בניגוד למושג הרפואי "מחלה" אשר מתייחס לתהליך ביולוגי הניתן להצגה ולהוכחה, "מחלת הנפש" הוא מושג מטפורי שיצרו רופאים כאשר הגדירו נורמות של מוסכמות חברתיות לגבי ראוי ומקובל. במקביל אובחנו כ:"גילויים פתולוגיים" מחשבות, תחושות והתנהגויות שהן חריגות ביחס ל"אוכלוסיה הבריאה".
גישתו של סאס היא חלק מתנועה פילוסופית רפואית אקזיסטנציאליסטית רחבה המכונה התנועה: האנטי פסיכיאטרייה. זוהי גישה קיצונית במיוחד שאינה תמיד עומדת במבחן המציאות. מצבם העגום של חלק מבין המטופלים המכונים "חולי נפש" מעיד על כך. אבל, הגישה הזו מחייבת אותנו לזכור שחוות הדעת הפסיכיאטרית אינן פרות קדושות. הן בסך-הכל זווית ראייה רפואית שמפרשת התנהגות להשגת מטרה מסוימת.
מנקודת מבטו של סאס, הדיאגנוזה הרפואית כמו גם חוות הדעת הפסיכיאטריות היא סוג של אשליה שגורמת לדה-הומניזציה של החברה. חוסר כשירות לעמוד לדין צריכה להיות החלטה משפטית ולא החלטה רפואית. כלומר: אסור לפטור עבריין מעונשו רק על סמך חוות דעתם של אנשי בריאות הנפש בלבד. יתר על כן, הטיעון לפיו בשעת המעשה חסר הנאשם את היכולת לגבש כוונה, אין הוא בבחינת "אובייקטיביות רפואית" אלא בבחינת מעשה של חסד ו/ או הטבעת סטיגמה של חולה נפש על הנאשם.
ברפואה כמו גם בבית המשפט, המונח "התקף פסיכוטי" מכוון לאירוע ספיציפי שבו אין אבחנה ברורה בין המציאות החיצונית לפנימית. במצב פסיכוטי, ככל שמתרבות ההזיות ומתעצמים חזיונות התעתועים כן גוברת הסכנה שמעשה הרצח הוא תגובה קיצונית פועל יוצא של הבנה שגויה של המציאות. באופן טבעי קל יותר לטעון להתפתחות של מצב פסיכוטי כשיש היסטוריה. כלומר כאשר ניתן להוכיח שלאורך כל השנים הנאשם סבל מסימפטומים פתולוגיים שטופלו באופן תרופתי על-ידי תרופות אנטי-פסיכוטיות, מייצבי מצב רוח, או תרופות לריסון התנהגויות אלימות. על מצבים כרוניים מעידים גם אשפוזים חוזרים או ליקויים בתפקוד חברתי.
הקבוצה שעשויה להיקלע של "אי שפיות זמנית" הם האנשים שסובלים מהפרעות אישיות חמורות כגון: נרקיססטים, פסיכופתים, גבוליים, וכדמ'. הכותרת הפרעות אישיות חובקת בתוכה טווח רחב מאוד של חולשות אנושיות שמיתרגמות למונחים פתולוגיים. אבל אלו שנוטים לפתח מצבי אי שפיות זמנית סובלים ממקבץ קיצוני במיוחד של תכונות אופי. כאלו שמקשות על האדם לשלוט על הדחפים שלו באופן בולט בחיי היום-יום. כאלו שמשבשות את יכולת התפקוד שלו בחברה בעבודה וביחסים חברתיים. אנשים מסוג כזה מפתחים בעוצמה חריפה: שנאה, קנאה, אהבה "חולנית" אובססיבית, תגובות זעם קשות והם נוטים להסתבך בקלות בחובות ובקטטות. בגלל האישיות הנוקשה הם נוטים לפתח במצבי משבר קשה אפיזודות פסיכוטיות לפרק זמן של מספר שעות או ימים. למרות שהם עושים רושם של "בלתי שפויים" באותם ימים טרופים אין מדובר בהכרח ב"חולי נפש".
פירושים שונים בתמצית בסיפור הזה של "מחלת נפש" יש טווח נרחב של התנהגויות הניתנות לפירושים שונים כפי שניתן ללמוד מתוך הדוגמאות הבאות: "אנה", שם בדוי, היא עולה חדשה שהגיעה ארצה בנעוריה והתקשתה מאוד להתאקלם בלי תמיכה של בית ומשפחה. במשך תקופת ההסתגלות היא סבלה מדיכאונות חריפים ולפעמים אך חתכה את זרועותיה כביטוי למצוקה (זו אגב, תגובה שכיחה כיום בקליניקה שבני נוער "מחררים" את עורם כמסננת כביטוי למצוקה נפשית עזה ולאו דווקא כביטוי למעשה אובדני).
אותה נערה, בגין העובדה שאביה סבל ממאניה דפרסיה, אובחנה כנושאת את אותה ההפרעה. בעיני הפסיכיאטרים, מי שאביו לוקה במחלה כזו הופך גם הוא במצבי משבר ל"חשוד" פוטנציאלי אלא אם כן הוכח ההפך. לאחר תקופת הסתגלות והתאוששות שבה הנערה לתפקד כמו כל נערה אחרת אבל הדיאגנוזה הרפואית מנעה ממנה להתגייס לצבא. פסיכיאטר אחר שעקב אחרי אותם הנתונים ופירש את מצבה (שמעולם לא הייתה בו אפיזודה מאנית) כתגובת דיכאון למשבר ההגירה.
ועוד דוגמא: יעל, שם בדוי, נערה בגיל עשר טענה שאביה החורג התעלל בה. חוקר הילדים שבדק אותה התרשם שמדובר בנערה מניפולטיבית במיוחד. מניפולטיביות איננה בהכרח מילה נרדפת לתכונה שלילית. לפעמים היא דווקא מאפיינת אינטליגנציה רגשית. החוקר טען שהיא סיפרה לו שהיא מעונינת להיות רופאה, למרות שבמקום אחר התוודתה שהיא מעונינת לעסוק בדוגמנות. אותה ילדה מסתבר פחדה שאם תסגיר את חלומותיה תואשם בפתיינות. שינוי נקודת המבט ולו במעט חרץ ממש את גורלה.
הדוגמאות הללו ממחישות עד כמה חוות הדעת הפסיכיאטריות תלויות אף הן ב"עיני המתבונן". גם אנשי המקצוע עצמם, האמונים על שיטות אבחון "מדעיות" ואובייקטיביות כביכול מפרשים את אותה ההתנהגות באופן שרירותי לפי נטיות לבם. הדיאגנוזה הרפואית היא בסך-הכל דרך אחת מיני רבות לפרש את המציאות. וכאשר אין עליה הסכמה מלאה בין אנשי המקצוע, מותר גם לציבור הרחב לקרוא תגר כלפי המעוז המקודש של רופאים ועורכי הדין העוסקים בפלילים.
הציבור הרחב כבר החכים. הוא אינו "קונה" בכל מחיר בכל מצב את חוות הדעת הפסיכיאטריות למרות הלהט האונגלי שבו מתנפלים עליה עורכי דין ומומחים בתחום בריאות הנפש. ראינו זאת במיוחד בעת האחרונה באותם המקרים בהם מעשה הרצח בוצע בזחיחות הדת, ללא ייסורי מצפון וללא כל רקע מקדים. היום כולם כבר מבינים שהרבה פעמים חוות הדעת הרפואיות הן "בגדי המלך החדשים".
