הצהרה אני... (שם מלא + מספר ת.ז. + כתובת נכונה), לאחר שהוזהרתי, הוצגו ונפרשו לפני כל התוצאות העלולות/עשויות לנבוע מהצהרתי זאת, מצהירה בזאת, מרצוני החופשי ומתוך שיקול דעת וכובד ראש, כי אני מסכימה הסכמה מלאה ורוצה בכל מאודי ש... (כאן יבוא השם המלא + ת.ז. + מען עדכני) יחבק, ינשק וילטף אותי בכל חלקי גופי, לרבות ולא רק באברי גופי הצנועים והגלויים, ככל שיחפוץ מבלי שתהא עליו הגבלה כלשהי מטעמי.
הנני נותנת לו בזה את רשותי להשתמש בידיו, ברגליו, בשפתיו, בלשונו ובכל איבר מאיברי גופו לענג את עצמו ואותי כפי שירצה, יתן דרור לדמיונו, ירבה מעשים הקרויים בטעות "מגונים" וירעיף עלי עוד ועוד "חטאי זימה", וככל שירבה יהא זה בעיני משובח הראוי לשבחים מצידי. אני מוסרת לו בזה את הודעתי שאינה משתמעת לשתי פנים כי אני תובעת במפגיע שלא ישלוט ביצריו ויסיר כל מעצור מוסרי, ערכי ו/או כל סוג אחר של בלם ו/או מכשול ו/או מהמורה כלשהי.
למען הסר ספק קל שבקלים ולמען הסדר הטוב, הריני מעלָה על הכתב וחותמת בשולי הדברים לאות אישורם, כי אני רוצה ומבקשת להיבעל בעילה שמשמעה חדירה מלאה של "משכין" שלומו בכּוּמָזִי, שיהא דָּשׁ ומטיח ככל שיעמוד לו כוחו, ועושה בקשתי תפילה ותחינה בפני בורא עולם כי יתמיד מעשהו לאורך זמן רב ופעמים לרוב.
הנני מאשרת לו בזה אישור מלא לפלוש אל פי ואל כל איבר אחר בגופי שיחשוק בו, בשפתיו ו/או בלשונו ו/או באצבעותיו ו/או בכל איבר אחר מאיברי גופו, יישק, יצבוט, ילחוך ויבצע בגופי כל ביצוע שיאבה על-פי שיקול דעתו הבלעדי ובייחוד בלי כל שיקול דעת בתקווה ובתחינה שאכן יאבד במהלך התהליך הלז. כמו-כן הנני מסכימה כי "יהפוך שולחנו" ויעשה בי ככל העולה על רוחו בלי מורא לשם סיפוק יצרו העז ומזגו הרותח.
הנני מוותרת מראש על טענות ומענות עתידיות מצידי כלפיו, ומוכנה לשאת באחריות מלאה אשר תושת עלי ועלי בלבד לכל תוצאה אשר תהיה בעקבות הסכמתי הגורפת הפרושה כאן. אני מוחלת על כל זכות שתעמוד לי להתלונן תלונה כלשהי לאיש אשר זכה בחסדי והעניק לי מחסדו. הצהרתי זו מהווה אישור להבטחתי בהן-צדק כי לא תוגש מצידי כל תלונה למשטרה ו/או לשב"כ ו/או לכל מאן דבעי, ואם תוגש תלונה כזו, הנני מודיעה מראש כי ערכה יהא בטל ומבוטל כעפרא דארעא.
ולראיה, באתי על החתום: ...
