היקף חובת הגילוי של חברת הביטוח

לטענת התובע, הנתבעת, אצלה הוא מבוטח בביטוח בריאות, "אחריות שר"פ הדסה", מסרבת לשלם תגמולי ביטוח בגין ניתוח קטרקט שבוצע בעינו הימנית וזאת חרף כיסוי ביטוחי. משכך, תובע התובע סך 800 ש"ח בגין התייעצות עם רופא פרטי, 10,905 ש"ח בגין ניתוח הקטרקט בשר"פ, וסך 5,431 ש"ח , בגין החזר מחצית תשלומי פרמיה ששולמה במשך 59 חודשים ובסך-הכל 17,136 ש"ח. לטענת הנתבעת, דין התביעה להידחות; לטענתה, במסגרת הליך החיתום, הודיעה הנתבעת לתובע מראש ובכתב כי יהא עליו לשלם תוספת של 50%, וכי בפוליסה תהיה הגבלה על עין ימין והחרגה לקרסול ימין, וכי לאחר הסכמת התובע לתנאים אלה, נכרת חוזה הביטוח. משכך, הנתבעת אינה אחראית לכל תביעה הקשורה לעין ימין או לקרסול ימין.

• יש להבליט את ההחרגות בפוליסה - בית המשפט בהחלטתו ציין, כי בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "החוק"), שכותרתו "חובה להבליט הגבלות", קובע: "תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם".

• יש לנסח את ההחרגות במדויק - בספרו של ש' ולר, פירוש לחוקי החוזים, ביטוח, כרך ראשון, עמ' 237, צוין שמאחר וקו הגבול בין תניה הקובעת את היקף הכיסוי לבין תניה הקובעת חריג לכיסוי עשוי להיות עמום, מחייבת הפעלת סעיף 3, הליך פרשני, שכן דרישת הסעיף הינה צורנית בלבד והמבטחת יוצאת ידי חובה אם היא ממלאת את ההנחייה הצורנית הקבועה בו. ניסוח מעורפל אינו מהווה הפרה של סעיף 3, אך הוא ימנע מהמבוטח להבין מהו היקף הסיכון המדויק שנטלה על עצמה המבטחת.

• יש לפרש את הסעיפים השנויים במחלוקת בפוליסה כנגד המנסח - בענייננו, בהצעה לביטוח מחודש יוני 2003, נכתבה על-ידי הנתבעת הערה בכתב יד: "כלל ניתוח - שר"פ הדסה: - תוספת 50% והגבלה לעין ימין + החרגה לקרסול פגוע ימין". בפוליסה עצמה נכתב: "הגבלה לעין ימין והחרגה לקרסול פגוע". הפתרון נמצא בכללי הפירוש החלים על חוזי הביטוח ובעיקר בכלל הפירוש נגד המנסח. הכלל אינו פותר מראש את בעיית המידע של המבוטח, אך הוא עשוי לפתור בדיעבד את הקושי שיצר הניסוח המעורפל. יתרה מזאת, בתי המשפט קבעו לא פעם שהדרישה לבהירות הניסוח חלה ביתר שאת על סיוג חבות המבטחת.

• יחסי כוחות לא שוויוניים - הפסיקה הכירה בפער ביחסי הכוחות שבין הצדדים לחוזה ביטוח וביטאה לא אחת הכרה זו בפרשנות שהחמירה עם החברה המבטחת כדי להגן על זכויות הלקוח.

• המחריג ממבוטחו, עליו הראייה - הנטל להוכיח שהתקיים חריג המשחרר את חברת הביטוח מאחריות, מוטל על חברת הביטוח הטוענת לקיום החריג.

• הגבלת כיסוי עין ימין עומעמה - בית המשפט קבע, כי במקרה דנן, בו הנתבעת ניסחה בעצמה את ההצעה לביטוח ואת הפוליסה והפרה את חובת הגילוי והווידוא, נמצא לקבוע שהדין עם התובע; הפרשנות הסבירה וההגיונית מאותו ניסוח הינה שהקרסול הוצא מגדרי הביטוח לגמרי, אך עין ימין, לעומת זאת, לא הוצאה כולה מגדר אחריות המבטחת, אלא הוגבלה. על הנתבעת חלה החובה להבהיר למבוטח באופן שאינו משתמע לשתי פנים, שכל פרוצדורה בעין ימין - אינה מכוסה וזאת לא עשתה. הנתבעת הפרה את חובת הגילוי והווידוא החלה עליה.

ת"ק 1074/08, שפע ראובן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ