סל התרופות: מעשה באיוולת לאומית

רבות מהמערכות הציבוריות שלנו שתפקידן לתת מענה בסיסי אפקטיבי, קבוע ורחב-מעטפת לבעיות-יסוד של החיים, לוקות בגישה הבסיסית המפעילה ומנהלת אותן. בדרך כלל המבחן הוא במענה לשאלה האם הן מספקות את הדרישות והצרכים הבסיסיים של הציבור. עניין סל התרופות הוא אחת הבעיות שלהן השלכה ישירה על מצב הבריאות ותוחלת החיים משמע חשיבות ודחיפות מיוחדים. סוגיית סל התרופות כשלעצמה מוגדרת היטב, אולם היא בעלת מאפיינים שמשותפים למערכות רבות אחרות. על כן נוח לנתח באמצעותה את אופיה הכללי של האיוולת, שמעצבת את הלקונות בהן מדובר. סל התרופות כמקרה בוחן מאפיין סוגיות כגון: הסדרי פנסיה לכלל האזרחים, ביטוח בריאות לאומי, קביעת סף העוני, חינוך חובה חינם, מדד ג'יני והשכר הממוצע במשק. כל אלה מלמדים אותנו שיעור אמיתי על טיב חלוקת העושר הלאומי, מדיניות סיעודית בחברה (שאחד ממאפייניה החשובים לדיון זה הוא התרופפות הקשר המשפחתי), איכות השירות הציבורי, טיב הטיפול הלאומי בתהליכי ההזדקנות של האוכלוסייה, מדיניות הגירה לאומית ועוד. להמשך הדיון בסוגיה זו, עלינו להגדיר תחילה מהו "סל התרופות". תופעת "סל התרופות" נגזרת מהעובדה שחוק בריאות ממלכתי חינם כבר מזמן איננו כזה. המנגנון שנקבע בחוק למימון הוצאותיו (מימון פרוגרסיבי), לא היה במקורו מספק ובר-קיימא. תוך שנים לא רבות מכניסת החוק לתוקף (1.1.1995) הוברר ש"היטל הבריאות" שנועד לממנו אינו עומד בנטל, ובהדרגה החלו קופות החולים, שהן הגורם המספק את השירות הממלכתי, לגבות כספים נוספים מהציבור, בכללם עבור תרופות ושירותים "מיוחדים". כאשר התברר שאין בכך די, והמדינה נרתעת מסיבות כלכליות ופוליטיות מתיקון יסודי בחוק הבריאות, נולד "סל הבריאות" כתיקון זוטא ללקונות של חוק הבריאות. מנגנון דיון אינטליגנטי אינו יכול להתקיים, כשעולם המושגים עליהם הוא נסמך, אינו ברור, או שהנו שנוי במחלוקת שאינה ניתנת לגישור. כאשר הוא אינו ברור, יש להגדירו ולהבהירו כשלב ראשון בשיח. רק כאן עובר הדיון האפקטיבי לשאלה: מי יקבע מהו הרכב "סל התרופות" ולאיזו תקופה יהיה תקף. כשניגשים להציע מענה לבעיה מערכתית מסוג זה, השאלה הראשונה שתעמוד לדיון היא: האם יש לבעיה מענה כולל ומוכלל, וכיצד צריך להיראות מענה כזה. כבר בשאלות אלה אנו נתקלים במכשולים כבדים. לפיכך, במציאות הקיימת "סל הבריאות" איננו פתרון, אלא "מנגנון פורק לחץ" זמני, שמאפשר לפוליטיקאים לברוח מעיסוק בפתרון האמיתי והשלם - תיקון חוק הבריאות. כל הנושאים החברתיים מתעמתים עם סוגיות מוסריות או משיקים להן. במקרים אלה מדובר לרוב במהפך בסדרי החיים. אין להניח שניתן יהיה להניף בבת אחת את כל הדגלים האקטואליים באותה אינטנסיביות. מאידך-גיסא, תכנון ארוך טווח מלמד שהפסקת פעילות וחידושה מספר רב של פעמים במהלך מימושה של תוכנית אחת, משבש ומיקר אותה ופוגע קשות בשיקולי הסנכרון בינה לבין תוכניות מקבילות או משלימות. במציאות שלנו "פסטיבל סל התרופות" מתנהל כאירוע פולקלוריסטי כבר מאז פסיקת בג"ץ ב-ספטמבר 2009¹ המנגנון המוביל את התיקון החלקי בחוק ביטוח בריאות ומכונה "סל התרופות", נשען על פעולת ועדה ציבורית שמתמנה מדי שנה על-ידי שר הבריאות לקביעת תמהיל הסל לשנה הבאה. נציגים בה גורמים מגוונים מכל צבעי הקשת של בעלי העניין, חלקם אנשי מקצוע ואחרים "נאמני" בעלי העניין. בשנת 2019, מנתה הוועדה 20 חברים. לצורך זה, הציבור גם הוא אחד - אבל רק אחד - מבעלי העניין. ועדת הסל מקבלת ממשרד האוצר מסגרת תקציבית כוללת ("סל כספים") לצורך הגדרתו של סל התרופות החדש. סל הכספים הוא מה שנשאר באוצר אחרי ביצוע ההקצבות הגדולות והחשובות יותר כביכול, וגודלו הממוצע בקרוב הוא: "מה שהיה בשנה החולפת פלוס כ-20% - 30%". אל תוך הקצבה זו אמורים להיכנס שיקולי השינוי בערך השקל, שינויים במחירי התרופות, גידול האוכלוסייה, קצב ההזדקנות, שינו תמהיל המחלות האקוטיות "האקטואליות", חידושים בתחום התרופות והגריאטריה ומכלול הלחצים של בעלי עניין כלכלי בנושא וכן פיצוי על עוולות היסטוריות בהחלטות ועדות קודמות².

שינוי בגישה

תקציב הסל לשנת 2019 היה 500 מיליון שקל. אומדן הצרכים היה כ-3,000 מיליון שקל. הוגשו לוועדת הסל כ-900 תרופות ושירותים שמתוכם אושרו על ידה כ-140. בסה"כ נכללו בו כ-420 תרופות שתוקצבו בתקציב השנתי ל-2020, וכ-70 טכנולוגיות רפואיות שונות. תפקיד ועדת סל התרופות הוא לשקלל את כל הגורמים ובכללם התיישנות תרופות והחלפתן בחדשות ולהביא לממשלה המלצה ל"סל עדכני". בדרך כלל, הפער בין דרישות המינימום לתקציב השנתי שהוקצה בפועל (שנקבע ביחס לשנה קודמת על בסיס "קוסט פלוס", דהיינו: הוספה נומינלית שרירותית) הוא כ-70% - 80%. פער זה אינו נובע מהצורך הציבורי האמיתי, אלא משקלול רציונלי שמקורו באילוצי התקציב, סדר עדיפות פוליטי, בקורת התקשורת, האיום בפניה לבג"ץ או בסנקציות של גופי לחץ ובעלי עניין. תיאור זה משקף בסדרי הגודל ועקרונות התהליך את המציאות לפחות בשנים האחרונות. כפי שניתן להעריך, ללא שינוי בסיסי בגישה, עלול זה להיות המצב גם בשנים הבאות. לאור ההתפתחות המואצת של יכולות המגזר הרפואי, גידול האוכלוסייה, ההתייקרות "הזוחלת" במחירי התרופות³ והארכת תוחלת החיים, במדינות המערב וישראל בכללן, תהליכים אלה מהירים יותר והמשך ההתמודדות בהם באמצעות מהלכי אד-הוק באמצעות מנגנון פרימיטיבי למדי, מבטיח להפוך את דיוני "הסל" למחזה אבסורד אמיתי⁴. בישראל מערכת בריאות ציבורית שונה מרוב המדינות המפותחות, משום שהיא המשכה של מערכת הערבות ההדדית שנוסדה בימי המדינה שבדרך, והשיגה רמה טובה של יכולות והצלחות. תרופות היו ועודן חלק מביטוח הבריאות הממלכתי הכולל, וניהולן מחוץ למסגרת זו היא שגיאה מערכתית גסה. מערכת הבריאות מטפלת באופן ישיר בסוגיה הרגישה של שימור חיי אדם ואיכותם. הרגישות בישראל לערכים אלה, בין היתר בזכות המסורת היהודית, גבוהה במיוחד. מבחינה מעשית, שאלת הקיום בכבוד לאחר פרישה ממעגל העבודה ושאלת איכות הבריאות, הן שתי פנים של אותה מטבע - קיום בכבוד של אזרחים שעברו את הגיל בו הם כיחידים יכולים לפתור את בעיותיהם בכוחות עצמם. הפתרון הוא פונקציה של יכולות וידע ושל משאבים להקמת והפעלת התשתיות המספקות מענים סבירים. "סל התרופות" הוא מקטע אחד של המעגל הגדול, מעגל הקסמים שלו מהווה אזהרה חמורה מפני הזנחת הצורך עד כדי משבר אנושי ופוליטי חמור. בכל חברה תהיה תמיד קבוצת אנשים עתירת מזל או ברוכת כשרון, שבמו ידיהם יוכלו להבטיח לעצמם את המשאבים הכספיים הנחוצים לשימור מיטבי של תוחלת החיים ואיכותם. אולם, אם יהיו איים בודדים בתוך חברה שמצבה הכולל ירוד לאין ערוך משלהם, ספק אם יוכלו למצות בה פוטנציאל זה; בטרם יהפכו לאויבי הציבור ומנצליו. אינני רואה מצב שבו תוכל מדינה דמוקרטית לקיים לאורך זמן מנגנון תקציבי קבוע כחלק מתקציב המדינה, שיוכל לספק את המשאבים הדרושים לקיום מערכת בריאות מוכללת ברמה שאותה מאפשרת ותאפשר עוד יותר בעתיד הטכנולוגיה המפותחת בשלל תחומי הידע הקשורים בתוחלת החיים ואיכותם. כפי שאנו מנסים לפתור את בעיית מקורות המימון לקיום רמת חיים סבירה לאורך זמן לאחר גיל הפרישה, באמצעות מנגנוני הפנסיה, יש לחזור לשיטה דומה גם בתחומי הבריאות בכלל, וסל התרופות בפרט. לצורך זה יכול הטיפול במנגנון "סל התרופות" לשמש מודל-אב למכלול השינויים והתיקונים הדרושים בשירותים החיוניים שמספקת המדינה לאזרחיה⁵. קצב התהליכים המעיקים על קיום רמת הבריאות הרצויה - מרפואה מונעת דרך חינוך לשימור הבריאות ועד לתמיכה באדם הקשיש בגילי הבלות שלו - גדול במדינות מפותחות וגדול עוד יותר בישראל מהסיבות שמניתי לעיל. משמעות קביעה זו היא שנושא הבריאות המוכללת הוא קרדינלי ומחייב כל ממשלה שתקום להירתם אליו לאלתר ובמלוא יכולותיה. הטיפול חייב להפריד באופן חד בין השיקולים הלאומיים והמוסריים, לבין שיקולי אינטרסים כלכליים צרים ולהציב את הראשונים לפני האחרונים. עם זאת, אל לממשלה לנסות ולנהל מערכות מקצועיות מורכבות כל-כך בעצמה ואל לה להתפתות לממנן מתוך התקציבי השוטפים; כל אחת משתי השגיאות הסיסטמטיות הללו תוביל אותנו למכשלה חמורה. חסכון מצטבר הוא כלי בעל עוצמה אדירה לגיוס כספים יעודיים למטרות חברתיות בסיסיות. החסכונות הפנסיוניים של הקרנות הוותיקות מוכיחים זאת בכל יום מחדש, חרף שגיאות קשות שנעשו בעבר בניהולן ובשימור הערך הריאלי של הכספים שנצברו בהן⁶ ככל שניהול התהליך יהיה ארוך טווח, רציף ומוגן פיננסית יותר, יהיו הכלי והשיטה טובים ויעילים יותר לתכליתם המוצהרת.