אנדומטריוזיס - מחלה הגורמת סבל ועקרות

ציסטה שחלתית שכיחה ושפירה, המכילה שרידי דם ישן, שמאובחנת בקלות רבה באולטרסאונד ואיננה נעלמת תוך מספר חודשים נקראת גם "ציסטת שוקולד" בשל התוכן הדמי והסמיך או "אנדומטריומה". זהו למעשה מקרה פרטי של אנדומטריוזיס שאיננו מהווה בהכרח אינדיקטור לעוצמת המחלה או לפגיעה. מוקד אנדומטריוזיס שנקלט על-פני השחלה, צומח לתוכה ומדמם, הופך עם הזמן לציסטה תוך שחלתית דמית שהדם מצטבר בתוכה והיא נוטה לגדול לעיתים לפי-כמה מגודל השחלה. אנדומטריומה הינה ממצא מטריד מאחר והיא מתגלית באופן אקראי, בדרך-כלל אצל צעירות לעיתים עוד בטרם נעשו ניסיונות להרות ולפיכך מתעורר חשד שהציסטה היא הבעיה, אף שזה לא בהכרח כך. האתגר האמיתי, באנדומטריומה היא העיתוי וסוג הניתוח המומלץ. בניתוח יש סיכון של אובדן רקמת שחלה תפקודית שתפגע בכמות הביציות ותגרום לעקרות מישנית.

כאשר יש סיפור אופייני של כאבי בטן מחזוריים שהחלו שנים רבות אחרי ההתבגרות, יש לחשוד באנדומטריוזיס. (גם ההיפך נכון. כאבים שהחלו כבר במהלך ההתבגרות בדרך-כלל אינם מכוונים לאנדומטריוזיס). החשד גם צריך להתעורר בכל מקרה של עקרות על-רקע מכני, כלומר בחשד לנוכחות הדבקויות באגן. נדיר שאנדומטריוזיס ייתגלה על-ידי בדיקה גניקולוגית שיגרתית או אף מכוונת. גם הדמייה באולטרסאונד לא תדגים את מוקדי האנדומטריוזיס באגן או הדבקויות באגן ורק כאשר יש "ציסטת שוקולד" אופיינית, מתעורר חשד שאולי יש פגיעה נרחבת יותר. האיבחון המוחלט הינו בבדיקה לפרוסקופית שנעשה באמצעות מכשיר פיבר-אופטי המוחדר לחללים שונים בגוף, במקרה זה לחלל הבטן, דרך חתך מיזערי. המכשיר מחובר למקור אור ולמערכת עם טלוויזיה במעגל סגור - ומאפשר סקירה מלאה של החלל הנבדק. לפרוסקופיה מאפשרת לאבחן אנדומטריוזיס במידת ודאות גבוהה, אם כי לא מוחלטת. קיים לעיתים קושי בזיהוי המוקדים האופייניים, זאת מכיוון שלא כל הנגעים בבטן הינם אופיניים ובעלי צבע דומה. חלקם יכולים להטעות גם רופא מנוסה, אולם כאשר המחלה מפושטת האבחנה מתגלית בקלות. ביופסיה מהנגעים עשויה לאשר את האבחנה. מאחר ואיבחון מתבסס בעיקרו על פעולה ניתוחית "זעיר פולשנית" הנעשית בהרדמה, לעיתים קרובות נמנעים מלבצע אותה ומסתפקים בסיפור אופיני, כראייה להתחלת טיפול בתרופות מבלי שבאמת הוכחה מחלה. גישה פרקטית זאת, גורמת בחלק מהנשים לטיפולים מיותרים, ובחלקן לטיפול לא מספק.

בטרם טיפול יש לקבוע את דרגת המחלה. הדירוג נעשה על-ידי ההערכה לפרוסקופית או ניתוחית, של כמות, גודל ומיקום מוקדי המחלה. מידת התפשטותה באגן או מחוצה לו. מידת הפגיעה בשחלות ובחצוצרות וכמות ההדבקויות. ההערכה היא במידה רבה סובייקטיבית (ולכן בעייתית ומעמידה קושי להשוות תוצאות טיפול). עם זאת, יש יחס מסוים בין חומרת המחלה (דרגתה) והצלחת הטיפול. בדרגות 2-1 כאשר המחלה איננה מאוד מפושטת באגן, יש ספק אם היא גורמת לעקרות, אך בהחלט יכולה להיות סיבה לכאבי-אגן קלים כקשים. במקרים כאלה ניתן להסתפק בטיפול תרופתי, אולם כאשר התלונה היא עקרות, יש ספק אם יש צורך בטיפולי עקרות במיקרים אלו. מאידך, כאשר המחלה מפושטת (דרגה 4-3), הטיפול התרופתי עשוי להתגלות כפחות יעיל למניעת כאבים וכנראה לא יעיל בטיפול בעקרות. בדרגות הגבוהות של המחלה יש לשקול, על-פי התלונות את הטיפול הניתוחי, ואם התלונה בדרגות אלו היא עקרות, יש לגשת ישירות לטיפולי הפרייה חוץ גופית.

הטיפול תרופתי: מטרת הטיפול התרופתי הינה לדכא את הגירוי של האנדומטריוזיס. מתן גלולות המכילות פרוגסטרון או פרוגסטרון בלבד בזריקות, גורמת למצב דמוי הריון שמדכא את האנדומטריוזיס. תרופות נוספות כגון דנזול, ותרופות שמדכאות את הפרשת הגונדוטרופינים (אנלוגים של GnRH), הינן יעילות יותר בשל הדיכוי המוחלט של ההורמונים הפנימיים, אך גם מלווים בתופעות לוואי קשות יותר כגון תופעות גיל המעבר, ספיגת עצם, ועוד. הטיפול תרופתי מדכא את הביוץ, איננו מאפשר השגת הריון ויוצר דילמה לא פשוטה לנשים עקרות שנדרשות לדחות את החלום. הטיפול התרופתי, צריך להינתן לתקופות ארוכות כדי להשיג תוצאה, אך כשהוא מופסק, חוזרת המחלה לפרוח. לכן, טיפול זה מתאים למקרים בהם התלונה העיקרית היא כאבים, אך בנשים עקרות, רצוי להסתפק בטיפול תרופתי קצר אם בכלל, ולגשת בהקדם לטיפולי העקרות. למרות האמור, הקביעות אינן מוחלטות. קיים ספק עד כמה ומתי אנדומטריוזיס בדרגה 2-1 גורמים לבעיית פיריון מהותית, ולכן כה חשוב לקבוע את האינדיקציה לטיפולי עקרות כמעט במנותק מהעובדה שאובחן אנדומטריוזיס. הטיפול הניתוחי: התמונה שונה בתכלית באנדומטריוזיס בדרגה 4-3. במקרים אלו על-פי ההגדרה, קיימת פגיעה נרחבת ומהותית במבנה האנטומי של האגן ואיבריו הפנימיים וטיפול הבחירה להפסקת הכאבים הינו ניתוח. מאידך, במקרי עקרות, בשל הסיכוי הנמוך לתקן את האנטומיה האגנית בניתוח, מומלץ לפנות במישרים להפרייה חוץ גופית. האמצעי הניתוחי המועדף כיום הינו בלפרוסקופ. הלפרוסקופ הינו גם מכשיר ניתוחי יעיל המאפשר, בתלות בניסיונו של הרופא, לבצע כל ניתוח נדרש לאינדומטריוזיס. כמו תיקון הפגיעה בארכיטקטורה הפנימית של האגן, לשחרר הדבקויות, לנקז או להוציא ציסטות "שוקולד" ולצרוב מוקדים קטנים שעלולים להיות המקור לכאבים. הניתוח הלפרוסקופי החליף כמעט לחלוטין את הניתוחים הפתוחים והוא משמש גם בניתוחים סבוכים בהם יש להוציא את מוקדי המחלה מדופן המעי הגס. הניתוח הוא טיפול הבחירה, אך גם הוא איננו מסלק את המחלה לחלוטין ונהוג לשלב אחריו תרופות כדי לדחות את הישנות התהליכים שהם כרוניים בעיקרם. כריתת אנדומטריומה או ציסטת שוקולד, מהווה אתגר ניתוחי, מאחר וציסטה זאת עלולה להיות גדולה. במצב זה למעשה רקמת השחלה נמתחת מעל הציסטה כמו בלון והרקמה הדקה מעל הציסטה מכילה את הביציות שבלעדיהם לא יתכן הריון. עובדה זאת מחייבת תשומת לב רבה ומיומנות גבוהה בשל הקלות שבה עלולים להרחיק רקמת שחלה חיונית.

לסיכום:

אנדומטריוזיס הינה מחלה כרונית שכיחה, הגורמת לסבל רב, בעיקר כאבי אגן בזמן הוסת ובהמשך ללא קשר לוסת ואף לעקרות. איבחון הבעיה כרוך בפעולה ניתוחית (לפרוסקופיה) שיש רבים הנמנעים ממנה ולכן חלק מהחולות לא מאובחנות וחלקן מאובחנות מבלי שיש להם מחלה. מגוון הטיפולים מחייב לנסותם בהדרגה, מהטיפול הקל לכבד ובהתאם לתלונות ודרגת המחלה. מאחר והפסקת טיפול גורמת לחזרתה של המחלה נשאלת השאלה מה הטיפול הנכון באנדומטריוזיס שנישנית? נקודת האור במחלה מבצבצת עם בוא גיל המעבר, בשל הירידה החדה בהפרשה ההורמונלית, יש ניוון של מוקדי המחלה עד היעלמותה המוחלטת. מכאן גם שבנשים עם היסטוריה של אנדומטריוזיס, יש להיזהר בטיפול הורמונלי תחליפי שעלול להצית את המחלה.

אנדומטריוזיס יכולה לגרום לעקרות, אך לא בכל מקרה ניתן לתלות את העקרות במחלה. המעגלים של דימום, ריפוי השתלה מחדשת ויצירת רקמה צלקתית, באגן הקטן סביב איברי הרביה, שחלות וחצוצרות, גורם להידבקויות ופגיעה בתפקוד שלהם עד לגרימת עקרות. בדרגות התפשטות נמוכות של אנדומטריוזיס לא ניתן להוכיח את הקשר למחלה, והריונות ספונטניים ייתכנו בשיעור רגיל או מעט נמוך יותר מהרגיל (ככלל, ירידה בשיעורי הפיריון מתבטאים בעיקר בהתארכות הזמן עד להשגת ההריון). מאידך אם יש פגיעה נרחבת בשחלות או בחצוצרות העקרות יכולה להיות ממושכת ולחייב טיפול בדרך-כלל הפרייה חוץ גופית.

שכיחות התופעה גבוהה מאוד, עד 10% מאוכלוסיית הנשים ועד כרבע מהנשים המתלוננות על אי פיריון. בארץ דווח מאז ומתמיד שיעור נמוך יותר, שכנראה נבע מאיבחון בחסר בשל חוסר הרצון למצות את ההליך האיבחוני במלואו. התופעה שכיחה יותר בנשים שלא הרו ואחרי גיל 30, גיל שבו מתחילה להעלות שכיחות העקרות מימלא. הריון כשלעצמו מדכא את פעילות המחלה, וכך גם נטילת גלולות או תכשירי פרוגסטרון היוצרים סביבה הורמונלית דמויית הריון.

התלונות העיקריות הם כאב ועקרות. התלונות השכיחות ביותר הם כאבי אגן קשים בעיקר בזמן הווסת, עם זאת, אין לייחס כל כאב באגן לאנדומטריוזיס. נשים עם כאב אגן חדש שלא היה בעבר, חשודות יותר. אין יחס ישר בין עוצמת הכאב והיקף המחלה או הנזק לאיברי הרביה. כאשר האנדומטריוזיס פוגעת באופן נדיר, בדרכי השתן או במעי, הכאב עלול להיות מלווה בדימום מהרקטום או בשתן.