ועדת החקירה שבחנה את אופן ההתנהלות מול האסיר ראש ארגון הפשע, עודה קוטייר מצאה כשלים חמורים. הוועדה מצאה כשלים וחמורים בכלל הדרגות, שעיקרם - שב"ס אפשר לאסיר, בחלק מהזמן ביודעין ובחלק מהזמן בהעלמת עין, להחזיק כמויות אדירות של ציוד אסור בתאו, לרבות סכין.
בנוסף, שב"ס אפשר לעודה להיכנס לחדר הזקיפות של הסוהרים ולשלוט על מצלמות האבטחה, לקבל טובות הנאה כגון אוכל סגל, תכשירי טואלטיקה ואביזרי כושר, יציאות מאובטחות לקנטינה, ניהול אורח חיים מתירני וחסר גבולות. "אורח החיים המתירני זכה לתגובה רפה ופשרנית מצד שב״ס, על-אף שהילך אימים על אנשי סגל שלא זכו לגיבוי פיקודי", קבעה ועדת החקירה.
הוועדה מונתה עם הגעתו של רב גונדר קובי יעקובי לשירות בתי הסוהר, שהנחה לבחון את אופן התנהלות סגל שב״ס מול האסיר עודה כותייר, זאת, על-רקע אינדיקציות שקיבל עוד כששירת במשטרת ישראל, כי האסיר ממשיך באין מפריע לבצע עבירות פליליות חמורות בתוך הכלא באופן הפוגע בשלום הציבור וביטחונו בתוך ומחוץ לחומות.
נוכח חומרת הממצאים הנחה נציב בתי הסוהר רב גונדר קובי יעקובי על נקיטת הליכים מנהליים, חלקם לפיטורין, כלפי מספר סוהרים וקצינים, בכלל הרמות. כמו-כן בנוסף, הורה יעקובי עקובי, לאנשי הארגון להימנע מניהול מו"מ מול אסירים כדי למנוע שביתות רעב או הפרות סדר. "הגעתם של קצינים בכירים לתאי אסירים כחלק מ'הבעת כבוד' עברו מן העולם", אמרו בשב"ס.