ארבעים וארבעה בני אדם נספו באסון הכרמל, ופשוט מדהים להיווכח שבמקום לנסות להבין כיצד קרה האסון, מתמקד הדיון הציבורי באחריותם של השרים שטייניץ וישי לאי-העברת תקציבים לשירותי הכיבוי. הרושם המתקבל הוא שלאנשי התקשורת, שהם שמנהלים את הדיון הציבורי, לגמרי לא אכפת מהקורבנות, וכל מה שמעניין אותם הן ההשלכות הפוליטיות של האירוע. אבל למי שאכפת לו, נותן דוח מבקר המדינה תשובה בהירה וברורה. כדי להבין את מהלך האירועים יש להתמקד בארבע נקודות לאורך כביש 721. ממזרח למערב הנקודות הן צומת דמון, שממנו ניתן לנסוע לחיפה בכביש 672, כלא דמון, צומת בית אורן, וצומת אורן המצוי על כביש חיפה הישן (כביש 4). מדוח המבקר מסתבר שבעוד שכביש 672 היה עביר בזמן השריפה, כביש 721, משני צדדיו של כלא דמון, היה לעיתים בלתי עביר עקב האש. האש התמקדה בקטעים (הקצרים יחסית) שבין כלא דמון לצומת דמון שממזרחו, ובין כלא דמון לצומת בית אורן שממערב לו. הדרך הקצרה, הן לפינוי האסירים, והן להגעת האוטובוס של צוערי השב"ס, הייתה דרך כביש 721, מכלא דמון לכיוון כביש חיפה. מהדוח מסתבר שהאש ממזרח לכלא דמון, על הכביש המוביל מהכלא לצומת דמון, כובתה לפני השעה 14:22, ואילו האש ממערב לכלא דמון, על הכביש המוביל מהכלא לצומת בית אורן, כובתה לפני השעה 14:49. בשעה זו נסע מפקד המחוז הצפוני, ניצב שמעון קורן, מצומת בית אורן לצומת דמון, וכיוון שנוכח שהכביש עביר, הורה למפקד מרחב חוף, תנ"צ רוני עטיה, להפנות את אוטובוס הצוערים מכביש חיפה לכיוון כלא דמון דרך כביש 721. עטיה העביר הוראה זו לאוטובוס הצוערים, וכך קרה האסון שבו אחזה האש באוטובוס בכביש 721, עוד לפני שהגיע לצומת בית אורן. ברור לחלוטין שקורן לא היה מודע לסכנת אש ממערב לצומת בית אורן, בקטע הכביש המוביל לכביש חיפה, ותשומת ליבו הופנתה למתרחש בקטע הכביש שממזרח לצומת בית אורן, המוביל לצומת דמון. אומנם, מפקדי הכבאים המליצו על פינוי דרך כביש 672, אך קורן טוען שלא נמסר לו כל מידע על אש ממערב לצומת בית אורן, ואין סיבה שלא להאמין לו. הדיווח הראשון לגבי אש הקרבה לאזור שממערב לצומת בית אורן התקבל בשעה 15:20 ממסוק משטרתי, ואילו ההוראה לאוטובוס לנסוע דרך הכביש ניתנה כעשרים דקות קודם לכן. בסופו של דבר, איש לא יכול היה לחזות את מהירותה וכיוון התקדמותה של סופת האש, וכשם שהגיעה האש לכביש 721, יכולה הייתה להגיע לכביש 672, ולגרום לתוצאה דומה לו נסעו הצוערים דרך כביש זה. במלחמת לבנון השנייה הועברה ביקורת על מפקדי צה"ל שישבו מול מסכי הפלסמה. במהלך השתוללות השריפה בכרמל לא ישבו המפקדים הבכירים של משטרת ישראל מול מסכים, אלא נסעו הלוך ושוב בלב סופת האש, ושלושה מהם שילמו בחייהם על מסירותם לתפקידם. לא מנוולים היו בסיפור הזה, אלא אמיצי לב שהוכרעו בידי איתני הטבע.