מדובר בתביעה של חני רום אייזיק, חברת קופת חולים כללית, וחברה בתוכנית "כללית מושלם" לשירותי בריאות נוספים, מכוח סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994. התובעת עברה סדרה של שישה ניתוחים קוסמטיים בשדיה באופן פרטי. בחודש ספטמבר 2004, עברה התובעת ניתוח נוסף בשדיה, הוא הניתוח מושא התביעה שבפנינו. התובעת בחרה לעבור את הניתוח באופן פרטי. בגין הניתוח שילמה התובעת סך של 49,374 ש"ח מכיסה. התובעת תובעת מהנתבעת, קופ"ח כללית, החזר בגובה עלות הניתוח בניכוי ההשתתפות העצמית, ובסך-הכל 45,658 ש"ח.
הן המכון, והן המנתח מצויים בהסדר עם הנתבעת למתן שירותים מכח תוכנית השב"ן. לטענת התובעת, כי ההתקשרות עם הנתבעת הינה התקשרות מכוח חוזה ביטוח למתן שירותי בריאות. עוד טוענת התובעת כי טרם התקשרותה בחוזה הובטח לה מפורשות כי מקרה ביטוחי כגון זה שבנדון מכוסה על-ידי הנתבעת, וכי ללא כן לא הייתה מצטרפת לתוכנית השב"ן. התובעת מוסיפה וטוענת כי הניתוח שעברה ביום 28.9.04 נעשה עקב צורך רפואי, ולא מטעמים קוסמטיים, ועל כן יש לראותו כניתוח הכלול בסל שירותי הבריאות של חוק ביטוח בריאות, ומשכך, כחוסה בצילה של פוליסת שירותי הבריאות הנוספים.
בית המשפט קבע, כי בהתאם לסעיף 10 (א) לחוק ביטוח בריאות, הנתבעת רשאית על-פי חוק להציע לעמיתיה תוכנית לשירותי בריאות נוספים, כדוגמת התוכנית "כללית מושלם" בה חברה התובעת. תוכנית השב"ן "כללית מושלם" פועלת בהתאם להוראות תקנון לשירותי בריאות נוספים. פרק ג' לתקנון עוסק בהשתתפות בעלות ביצוע ניתוח פרטי. בהתאם להוראות התקנון, נדרשת התקיימות מספר תנאים מצטברים על-מנת שעמית יהיה זכאי להחזר עבור ניתוח פרטי מכוח תוכנית השב"ן "כללית מושלם": המצב הבריאותי של העמית מחייב ביצוע ניתוח, הניתוח לו זקוק העמית הוא ניתוח הכלול בסל שירותי הבריאות שבתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ביצוע הניתוח אושר מראש על-ידי המנהל הרפואי של כללית מושלם. כמו כן על הניתוח להתבצע במכון, ועל-ידי רופא מנתח שברשימת המכונים והמנתחים.
בית המשפט ציין, כי במקרה דנן, נשאלת השאלה האם המצב הבריאותי של התובעת חייב ביצוע הניתוח. מאחר שמדובר בשאלה הנוגעת לקשר הסיבתי הרפואי בין מצב התובעת לבין ביצוע הניתוח, הוסכם כי ימונה מומחה מתחום הכירורגיה הפלסטית מטעם בית הדין למתן חוות דעת רפואית. הלכה פסוקה היא כי לדידו של בית הדין, המומחה הרפואי הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה. על-פי חוות הדעת הרפואית של המומחה מדובר בניתוח שתכליתו אסתטית. בשולי חוות דעתו מעלה המומחה שאלה משפטית במהותה - האם ניתן לראות השלכות נפשיות של בעיה אסתטית כבעיה רפואית החוסה תחת תקנון השב"ן?
ביהמ"ש סבור כי התשובה לכך שלילית. אין חולק כי ניתוחים אסתטים, הנעשים תוך נטילת סיכון רפואי הכרוך בעצם ביצועו של הליך פולשני, מעידים על חוסר שביעות רצון עצמית. למצב זה עשויות להיות במקרים קיצוניים השלכות נפשיות חמורות, אשר אפשר ויעלו כדי בעיה רפואית. אולם, גם במקרים אלו, הבעיה הרפואית תיוותר בעיה מתחום בריאות הנפש, אשר לא הניתוח האסתטי הוא הפתרון עבורה, כי אם טיפול מתחום בריאות הנפש.
ביהמ"ש קבע, כי בנסיבות אלו, אין בידי ביהמ"ש לקבוע כי מדובר במצב בריאותי אשר חייב ניתוח לשם טיפול בבעיה הבריאותית, ועל כן לא התקיים התנאי הראשון שבתקנון הנתבעת לקבלת החזר עבור הניתוח. בנוסף, המומחה הרפואי חזר ושנה בחוות דעתו כי מדובר במקרה שבו אין תיעוד רפואי על ניתוחים קודמים. תיעוד זה יכול היה לשפוך אור על מהות הניתוחים, תוצאותיהם והרקע לניתוח מושא תיק זה.
בית הדין המתין זמן רב לקבלת מסמכים רפואיים נוספים, ומשהתברר כי אלו אינם בנמצא, הועבר התיק למומחה. מכאן שגם להעדר התיעוד הרפואי היה משקל בתוצאה אליה הגיע המומחה. אם כי, ברור לנו כי על בסיס כל מה שהיה בפני המומחה התוצאה אליה הגיע סבירה, ואין מקום להתערב בה. לאור כל האמור בית המשפט החליט לדחות את התביעה.