ניתוח גינקולוגי: סגור או פתוח?

מרבית הניתוחים הגינקולוגים אשר היו מבוצעים בגישה בטנית פתוחה בעבר, מבוצעים כיום בשיטה הלפרוסקופית. ניתוחים טיפולתיים - לטיפול בבעיות של שחלות וחצוצרות כגון: ציסטות בשחלות, שיזור השחלה, הריונות חוץ-רחמיים אשר ממוקמים בחצוצרה, לצורך כריתת השחלות והחצוצרות במידה שיש בכך צורך רפואי או לטיפול בבעיות של חסימת חצוצרות הגורמות לקושי להרות. ניתן במרבית המקרים לבצע ניתוחים אשר מטרתם כריתה של הממצא הפתולוגי ללא נזק או פגיעה ארוכת טווח בשחלות או בחצוצרות.

• ניתוחים רחמיים: החל מכריתת הרחם עם או ללא צוואר הרחם או לכריתה שמרנית של שרירנים (גידולים שפירים של שריר הרחם) הגורמים לסימפטומים כמו דימומים או כאבים;

• ניתוחים אונקולוגיים: לטיפול וממהירויות של איברי הרבייה הנשיים - החל מניתוחים אבחנתיים לצורך התבוננות במידת פיזור המחלה והיקפה, לצורך נטילת רקמה לבירור סוג המחלה הממארת ואף לצורך טיפול במחלה למטרת ריפוי - למשל כריתת הרחם והשחלות ובלוטות לימפה;

• ניתוחים לטיפול בבעיות הקשורות ברפיון רצפת האגן: למשל צורך הרמת רחם או צוואר רחם צנוחים ולטיפול בבעיות הקשורות בדליפת שתן במאמץ.

קיימות אינדיקציות רבות נוספות לניתוחים בשיטה הלפרסוקפית, למשל טיפול בהידבקויות אגניות הגורמות לכאבים או לעיוות אנטומי וקושי להרות וכן לפרוס קופיות אבחנתיות להתבוננות באיברי האגן.

לאחר ההרדמה (כללית) וריקון שלפוחית השתן, מחדיר המנתח מחט עדינה לחלל הבטן מבעד לדופן באזור הטבור, על-מנת לנפח את הבטן בפחמן דו-חמצני, כדי להרחיק את איברי הבטן והאגן מהדופן ועל-מנת שניתן יהיה להמשיך בפעולה הכירורגית בחלל שנוצר. לאחר-מכן, מחדיר המנתח מספר שרוולים (טרוקרים) בקטרים של 12-5 מ"מ במקומות שונים בדופן הבטן (לרוב בטבור ועוד שניים-שלושה בדופן הבטן התחתונה), דרכם מחדירים את המכשור האופטי והמכשור הכירורגי העדין לצורך השלמת הפעולה הניתוחית. בהמשך, המנתח סוקר את איברי האגן והבטן לפני שיחליט על המשך ביצוע הניתוח ועל היקפו. התמונה אותה רואה המנתח לאחר החדרת המצלמה לחלל הבטן דומה לתמונה הבאה: לאחר סקירת איברי הבטן והאגן, מתחילים בניתוח שתוכנן. במהלך הניתוח, במידה של דימום, ניתן לצרוב כלי דם מדממים על-ידי מכשיר מיוחד שמטרתו צריבה וסגירה של כלי דם מדממים. המכשור הלפרוסקופי העדין, מאפשר לנייד איברים, לחתוך, לצרוב ואף לתפור במידת הצורך. לעיתים נוצר הצורך בהוצאת ממצאים כמו ציסטות שחלתיות, שחלות וחצוצרות או אף שרירנים אשר הם גדולים מהנקבים בדופן הבטן. במקרה כזה, מחדיר המנתח שקית סטרילית לתוך הבטן ולתוכה מחדיר את הממצא שיש להוציאו. לאחר הוצאת שולי השקית מבעד לנקב, ניתן בעדינות ובסבלנות להוציא את הממצא בפיסות קטנות מבלי שחלקיו יתפזרו בבטן. לעיתים יש צורך בהוצאת ממצאים נוקשים יותר כמו שרירנים. במידה שהממצאים שפירים, ניתן להוציאם באמצעות מכשיר צינורי שבקצהו סכין. מכשיר זה הופך ממצאים נוקשים וגדולים לפיסות ארוכות וגליליות, אותן ניתן להוציא מבעד למכשיר. במקרה של כריתת רחם עם צוואר הרחם בגישה לפרסוקפית, יוצא הרחם מבעד לנרתיק ולאחר-מכן משלים המנתח את הפעולה על-ידי תפירה לפרוסקופית של גדם הנרתיק. את הנקבים בעור תופרים או סוגרים עם סיכות כמקובל בניתוחי בטן רגילים, אולם הפצעים קטנים (עד 1 ס"מ) וההחלמה כפי שתואר מעלה, מהירה.

מייד בתום הניתוח, עוברת המטופלת להתאוששות ושוהה שם במרבית המקרים כשעתיים. לאחר-מכן, המטופלת מועברת למחלקת נשים להחלמה לקראת השחרור. התופעות הצפויות לאחר ניתוח לפרוסקופי הן: כאבים בבטן וכאבים במקום התפרים. לעיתים יש תחושה של כאבים מעל לכתפיים או באזור השכמות וזו תופעה מוכרת אשר נובעת מהגז הכלוא בבטן לאחר הפעולה, הגורם לגירוי עצבים באזור הסרעפת, דבר המוביל לכאב מוקרן באזורים שתוארו. הכאב מתפוגג עם ספיגת הגז תוך יום-יומיים. תופעות לוואי או סיבוכים נוספים לאחר הניתוח, אינם יחודיים ללפרוסקופיה והם חום כביטוי לתהליך זיהומי, התאוששות איטית של המעי ודימומים. תופעות לוואי אלו נדירות ובמרבית המקרים ההתאוששות לאחר ניתוחים לפרוסקופיים היא מהירה וטובה. במרבית המקרים, השחרור - יום עד שלושה ימים לאחר הניתוח. במידה שיש סיכות שיש להסיר, לרוב הדבר מבוצע ביום הרביעי לאחר הניתוח. כשבועיים שלושה לאחר השחרור, אנו מזמינים לביקורת במרפאה בה הרופא בודק את ההחלמה של אזור הניתוח ומוסר את התשובה הפתולוגית והאבחנה הסופית.

כפי שהוסבר מעלה, מרבית הניתוחים הגינקולוגיים היום, מבוצעים בגישה הלפרוסקופית. גישה זו הוכיחה את יתרונותיה במרוצת השנים, במרבית סוגי הניתוחים ניתן להשלים את הפעולה כפי שבעבר היה מקובל בניתוח פתוח והתוצאות הקוסמטיות, ההחלמה המהירה יותר והחזרה המהירה יותר לפעילות מדגישים את יתרונה של השיטה.

עם זאת, ישנם מספר שיקולים בהחלטה על סוג התערבות:

• האבחנה: ישנן מחלות ומצבים בהם הגישה הלפרוסקופית אינה מקובלת - למשל ממאירות השחלות, בה לעיתים נדרש היקף ניתוח גדול לאחר סקירה דקדקנית של איברי הבטן והאגן;

• גודל הממצא: לאור העובדה כי בטכניקה הלפוסקופית יש לנפח את חלל הבטן ולראות באמצעות מכשור אופטי את אשר אנו מבצעים, ממצאים גדולים מאוד יקשו על הטכניקה הניתוחית הזו משם שלא ניתן יהיה לראות היטב את כל הממצא וקשה יהיה למצוא מקום דרכו נחדיר את המכשור;

• מצבה הקליני של המטופלת: במצבים קריטיים (לרוב דימום תוך-בטני רב הגורם לקריסת מערכות), יש מנתחים אשר יעדיפו את הגישה הפתוחה, משום שניתן לבצע אותה במהירות רבה יותר.

לאחרונה יצא איגוד הגינקולוגים הלפרוסקופיסטים האמריקני בהצהרה, כי לאור ריבוי הנתונים המצביעים על יתרונות הגישה הלפרוסקופית והנרתיקית בכריתות רחם, אלו השיטות שיש להעדיף תמיד. במצבים מסויימים, כמו רחם מוגדל ביותר, לא יהיה מנוס מלבצע את הניתוח בגישה בטנית מהסיבות שהוזכרו מעלה - ובפרט שלא ניתן והוציא רחם כל גדול מבעד לנרתיק או מבעד לנקבים בדופן הבטן. שיעור כריתות הרחם בגישה הלפוסקופית עומד כיום על 10% מכלל כריתות הרחם, אולם הדבר נובע מכך שנדרשת מיומנות רבה יותר וציוד מתוחכם ויקר יותר בטכניקה ניתוחית זו ולא בכל המרכזים הרפואיים הדבר קיים. אין ספק, כי במרוצת השנים הקרובות, יעלה שיעור הניתוחים הלפרוסקופים לכריתות רחם בעולם. במרכז הרפואי תל אביב, אנו נוהגים על-פי ההמלצות שפורטו מעלה - הגישה העדיפה לכריתת רחם היא הגישה הלפרוסקופית או הנרתיקית, למעט מקרים בהם הדבר אינו אפשרי מבחינה רפואית.