תסמונת השחלות הפוליציסטיות

רצוי להתחיל טיפול מונע עם האבחנה ואף בהתבגרות אם נמצאו סימנים מוקדמים להתפתחות התסמונת. הטיפול כולל דיאטה דלת פחממות, הפחתה במשקל הגוף, טיפול בגלולות (שכוללות מרכיב אנטי אנדרוגני כמו דיאנה) או בהורמונים אנטי אנדרוגנים. טיפול כזה יכול לעצור את התפתחות התסמונת ואף להשיגה לאחור. לעניין ההשמנה ידוע שההשמנה בכבד משפיעה יותר על הסיכונים ארוכי הטווח למחלות לב. השמנה זאת ניתנת לטיפול בדיאטה. לעניין הגלולות, אין לקחת גלולות מסוג דיאנה למשך זמן ממושך מדי. אחת התוצאות של חוסר ביוץ כרוני, הינה גירוי יתר של רירית הרחם. הזקיקים המרובים הצומחים בשחלה ומפרישים הורמונים אסטרוגנים מגרים את רירית הרחם עוד ועוד, חודש אחרי חודש, ללא וסת שגורמת לקילוף הרירית המגורה והתחדשותה של רירית חדשה. למעשה, בלי הפרשה מחזורית חודשית של פרוגסטרון-ההורמון העיקרי שמופרש אחרי הביוץ מהשחלה-לא מתרחש דימום ויסתי אמיתי אלא דימום רחמי לא סדיר, אחת למספר חודשים, שאיננו גורם לקילוף מוחלט של רירית הרחם והתוצאה גירוי כרוני של רירית הרחם ואחרי שנים רבות אף חשיפה להתפתחות סרטן רירית הרחם. המניעה של מצב כזה מחייבת גרימת דימום מלא (מעין וסת) אחת לחודש או מספר חודשים. טיפול מחזורי בפרוגסטרון או בגלולות יגרום לדמום מחזורי שימנע שינויים ברירית הרחם ואת הסיכון לסרטן רירית הרחם. מאחר וחלק מהנשים נחשפות לעובדה שהן סובלות מהתסמונת רק כאשר הן מבקשות להרות, די מובן מדוע הן מתמידות יותר בטיפולי הפוריות אך לא בטיפולים המונעים הנידרשים בין ההריונות ואחריהם.

טיפולי הפרייה חוץ גופית (הח"ג) הינם הטיפול האוליטימטיבי לכל סוגי העקרות לאחר שמוצו האפשרויות האחרות. בהח"ג נשים אלו משיגות שיעור הריונות גבוה מהרגיל בשל העובדה שהן מייצרות יותר ביציות. אולם בחלק מהנשים למרות כמות ביציות מרשימה נרשמת לעיתים פגיעה באיכותם יתכן על-רקע של סוכרת סמויה. בקרב נשים אלו המשיגות הריון נרשם שיעור גירוי יתר שחלתי הגבוה ביותר. אולם בשנים האחרונות השתנתה הגישה, לאור השיפור בתוצאות והטיפול המעבדתי הטוב יותר בביציות, מקובל להסתפק בגירוי מתון יותר, המפחית גם את שיעור גירויי היתר. בטיפולי הפרייה חוץ גופית משתמשים בכל התרופות המוזכרות לעיל כולל מטפורמין עם נדרש ובתוספת של אנלוגים של GnRH, תרופה המדכאית את בלוטת יתרת המח, ומאפשרת שליטה מדוייקת יותר בגירוי השחלתי ותזמון הביוץ. הוכח שבנשים עם שחלות פוליצסטיות דיכוי ממושך עם אנלוגים של GnRH, משפר את התוצאות IVM - הבשלת ביציות במעבדה. בשנים ההאחרונות פותחה מאוד השיטה של שיבת ביציות לא בשלות, מזקיקים קטנים שלא עברו גירוי או שעברו גירוי קל. הביציות שנשאבות עוברות הבשלה במעבדה ואחר-כך הפרייה והחזרה לרחם. שיעור ההריונות הינו סביר. שיטה זאת נועדה בעיקרה למנוע גירוי שחלתי מסיבי, אך כאמור כיום מימלא מסתפקים בגירוי שחלתי קל ומבוקר. שיטת ה-IVM, תמשיך ותבחן בעתיד באשר למקומה הנכון בתוך החלופות הטיפוליות.

להשגת הריון נחוצה פעילות אופטימלית של מספר מערכות: הכנתה של ביצית בשחלה שתגיע לאתר ההפרייה בחצוצרה, אחת לחודש באמצע החודש, זרע תקין שמגיע דרך צוואר הרחם, לאתר ההפרייה למפגש עם הביצית, יצירת עובר תקין שנודד אל הרחם משתרש ומתפתח בחלל הרחם להריון תקין. לכל אחד מהתנאים והשלבים יש תהליכי משנה שחייבים לפעול בתזמון מושלם ומדויק שקל יותר להבין כיצד הוא איננו מתרחש מאשר כיצד הוא מתרחש. יש לציין, שגם כאשר כל השלבים מתקיימים, הריון מוצלח מושג אחת ל-6-5 ניסיונות. לעיתים קרובות הסיבה לעקרות נעוצה במספר גורמים, למעשה הסיכוי שמספר גורמים יהיו לא תקינים הוא כמכפלת הסיכויים של כל גורם בנפרד. לפיכך, בבואנו לטפל בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות הסובלות מהפרעה בביוץ, ההתלבטות הינה בין בירור יסודי ומיידי של כל המערכות וקביעתה של אבחנה מדוייקת, לבין בירור חלקי, תיקון הביוץ ואם לא הושג הריון להשלים את ההליך האבחוני, במחיר של אובדן מספר חודשי טיפול. לאוזן לא מיומנת זה נשמע כאילו השלמת ההליך האבחוני בכל מקרה ובכל תנאי, מהווה את הדרך הנבחרת, אך לא כך. לדוגמה, לאוכלוסיה חרדית אין אישור לבצע בדיקת זרע, אלא אם כן הוכח שהסיבה איננה בגורמים אחרים ומקובל מאוד לדחות להם את בדיקת הזרע לשלבים מאוחרים. מאידך, הבדיקה המכריעה (gold standard), לבדיקת מצב החצוצרות כדי לאשר או לשלול קיומן של התדבקויות בחצוצרות או אנדומטריוזיס (עיין ערך) הינה הלפרוסקופיה שאיננה חסרת סיכונים ויש לבצעה בהרדמה כללית, מקובל כיום שלא לבצע בדיקה זו אם אין רמזים ברורים ישירים או עקיפים לקיומו של פקטור מכאני כזה שיכול למנוע את המיפגש זרע-ביצית או את נדידת העובר לרחם. מאידך, קיום התסמונת איננה שוללת תופעות נוספות שיכולות להשפיע על הביוץ כמו עודף הפרשת הורמון החלב (פרולקטין), עודף או חוסר בהורמוני בלוטת יתרת המגן (טירואיד) שאותם קל לשלול בבדיקת דם פשוטה כבר בעת האיבחון הראשוני. גם בדיקת זרע רצוי לבצע מוקדם אם לא חל על הזוג איסור הילכתי. בניגוד לגישה הישנה שלפיה בוצעה בדיקת לפרוסקופיה כמעט לכל אישה, היום צריכה להיות הצדקה אמיתית לכך מאחר והגישה הפרקטית השתנתה. העובדה שנשים עקרות הן כיום בגיל ממוצע גבוה יותר מבעבר, מביאה לכך שטיפולי הפרייה חוץ גופית מוצעים מוקדם יותר, ומימלא כאשר מבצעים טיפולי הח"ג אין כל חשיבות לתוצאות בדיקת הלפרוסקופיה. הדבר נכון במיוחד בנשים מעבר לגיל 30, אצלן אין זמן לאבד ויש להביאן מוקדם ככל האפשר להח"ג. בכל מקרה רצוי שהרופא יקבע עם בני הזוג תוכנית שכוללת לוח זמנים להתקדמות בשלבי הטיפול. מבחינה סטטיסטית ידוע שרוב ההריונות בטיפול מסוים מושגים בשלושה הטיפולים הראשונים, ולכן אין להתעכב בכל שלב טיפולי יתר על המידה, עד שמגיעים לטיפולי הח"ג.

רוב טיפולי הפוריות בתסמונת השחלות הפוליציסטיות מכוונים לגרימת ביוץ. בנשים עם השמנת יתר, ההמלצה הראשונה הינה לאבד באמצעות דיאטה דלת פחממות ופעילות גופנית כ-15%-10% ממשקל הגוף. המלצה זאת אף אם היא קשה לביצוע משנדמה, מניבה יתרונות גדולים. כניסה למשטר והרגלי תזונה נכונים המוקנים בעזרת דיאטנים יאפשרו לשמר את ההישג לזמן רב, מעבר לזמן הטיפולים וההריון. מאידך, ההרזייה יכולה לגרות לעיתים לוסת סדירה, לביוץ ולהריונות ספונטניים ללא כל תוספת של טיפול תרופתי. אם המטרה לא מושגת, עצם האיזון הדיאטטי עם או ללא הירידה במשקל, ישפרו את התגובה לטיפולי הפוריות התרופתיים. דיאטה, פעילות גופנית וניסיון לרזות חשובים עוד יותר בנשים שכבר מגלות אי סבילות לסוכרים. במקרים אלו עשויה דיאטה ופעילות גופנית להביא לאיזון הסוכרת. אם המטרה לא הושגה בדיאטה, בנשים אלו מקובל לאזן את הסוכרת בעזרת כדורי מטפורמין, שעשויים גם לתקן את הביוץ. באם כל הטיפולים הנ"ל לא צלחו ובהנחה שכל יתר הסיבות ההורמונליות להפרעה בביוץ נבדקו, משתמשים בתרופות הגורמות ישירות לגירוי השחלה וביוץ. התרופות הינם משתי קבוצות. מחד כדורי איקקלומין אותם נהוג לתת למשך מספר חודשים (4-2) עם או ללא הזרעה במינונים משתנים, כדורים אלו גורמים לביוץ בכ-80% מהנשים ולהריונות ב-25%. קבוצת תרופות שנייה ניתנת בזריקות ושמם הכללי הוא גונדוטרופינים. הורומונים אלו הדומים או זהים להורמונים המופרשים בגוף, מופקים בשיטות הנדסה גנטית או אף משתן של נשים בבלות שעובר טיהור כמעט מוחלט מחומרים אחרים לתרופות אלו שמות מסחריים רבים כגון: גונאל F, פיורגון, מנוגון פוסטימון ועוד והן מכילות בעיקר FSH, ובחלקם גם LH. קיימת טענה שלא הוכחה דיה שבנשים עם עודף יחסי של LH כמו נשים עם תסמנת השחלות הפוליציסטיות, התרופות שאינן מכילות כלל LH, עדיפות. נשים עם שחלות פוליצסטיות חשופות מאוד לגירוי יתר שחלתי במהלך הטיפול. בנשים אלו גם מינון נמוך של גונדוטרופינים יכול לגרום לעשרות זקיקים לצמוח בשחלות. התוצאה יכולה להתבטא בהתרחבות של השחלות, בחילות הקאות ויציאה של נוזלים מכלי הדם לחללי הגוף השונים, כמו בטן וחזה. התופעות שכיחות יותר באם הושג הריון, במיוחד הריון מרובה עוברים, זאת בשל הגירוי המתמשך של השחלות על-ידי הורמוני ההריון, ואכן בלמעלה משני שלישים מהנשים עם גירוי יתר מגלים הריון. עובדה זאת מסבירה מדוע כה קשה להימנע מגירוי יתר שחלתי מחד ומדוע משהושג הריון גירוי היתר נמשך זמן ארוך יותר ובדרגת חומרה גבוהה יותר. אחד הטיפולים השנויים במחלוקת הינו הטיפול בצריבת שחלות. טיפול זה נעשה בדרך-כלל בלפרוסקופיה ובעזרת מחט חשמלית, צורבים חורים מספר על-פני שחלה אחת או שתיים. בטיפול זה נרשמו מצבים של חזרה מהירה של הוסתות, ביוצים סדירים ואף הריונות. החסרונות בשיטה, הינם הצורך בהרדמה, העובדה שהתיקון הינו לפרק זמן מוגבל לא ידוע. בנוסף קיימים סיכונים להדבקויות שיווצרו סביב השחלות והחשוב מכל שצריבה מוגזמת יכולה לפגוע באוכלוסיה רבה מדי של זקיקים. כידוע הזקיקים בשחלה הולכים ופוחתים במספרם במשך השנים, וההסבר (גם אם לא הוכח) להצלחת הטיפול בצריבה קשור בפגיעה במסת הזקיקים והפחתה בריכוז ההורמונים האנדרוגנים הנוצרים ומופרשים מהשחלה. פגיעה נרחבת יותר עלולה להסתיים בנזק לא הפיך לפוריותה של האישה ולמספר הזקיקים הנותרים בשחלה. יש צורך להכיר את השיטה ולהתאימה לאלו שיכולים ליהנות מיתרונותיה, אך השימוש המועט בה מעיד שהסיכון שבה מפחיד הן את הרופאים והן את המטופלות. בכל מקרה שיעור הביוצים איננו טוב יותר מהטיפול התרופתי.

לתסמונת השחלות הפוליציסטיות מספר סימנים ותופעות חלקם הכרחיים להגדרת התסמונת, חלקם שכיחים אך לא הכרחיים וחלקם נדירים יותר ומופיעים במיעוט הנשים. התסמונת המלאה כוללת השמנת-יתר הבולטת בפלג הגוף העליון, ההשמנה מתוארת בצורת "תפוח" לעומת השמנה רגילה הבולטת יותר בפלג הגוף התחתון בצורת "אגס". שיעור יתר בפיזור גברי (בפנים, בבטן בגפיים), הפרעות במחזור או אל-וסת (ראה ערך אל-וסת), התקרחות בצדעיים, כתמים כהים על עור הצוואר ובקפלי הגוף (לעיתים רחוקות), הפרשת חלב מהשד (נקראית גלאקטוריאה). מבחינה מעבדתית, ניתן לגלות שנשים אלו סובלות מעודף של הורמונים זיכריים (אנדרוגנים) ממקור שחלתי (טסטוסטרון) ומיתרת הכיליה (אנדרוסטנאדיון) הגורם לשעור היתר. הורמוני יתרת המח המגרים את השחלות (גונדוטרופינים) הינם מופרעים עם עודף בהורמון ה-LH, המגרה את התאים המיצרים הורמונים זיכריים בשחלה, לעומת חסר יחסי בהורמון ה-FSH, המגרה הפרשת אסטרוגנים ומטפח זקיקים בשחלה. התוצאה של הפרעה זו הינה צמיחה של זקיקים רבים בשחלה, שאינם משלימים את צמיחתם עד לכדי ביוץ וניתקעים בשלב התפתחותי מוקדם כציסטות מרובות בהיקף השחלה המגדילות את נפחה של השחלה ואת יצור האנדרוגנים שבולמים את התפתחות הזקיקים ובצורה מעגלית מגבירים את האפקט ומעמיקים את התופעות. נשים אלו יכולות להיות עם וסת סדירה, אך במצב מתקדם יש מיעוט וסתות אחת ל-180-35 ימים או אל וסת מוחלטת. כמובן שכפועל יוצא יש חוסר ביוץ ועקרות המוגדרת כהורמונלית. במצבי הקיצון, תסמונת השחלות הפוליצסטיות יכולה להיות מלווה בשינויים מטאבולים כמו אי סבילות לפחממות וירידה ברגישות לאינסולין (עליה ברמות אינסולין מבטאית נטיה לסוכרת) ולעיתים גם בהפרעה בשומני הדם ויתר לחץ דם. בכך דומה תסמונת השחלות הפוליצסטיות ל"תסמונת המטבולית" שגם לה מאפינים דומים המאפשרים להגדיר אוכלסיית יעד שצפויה ללקות בסיבוכים כמו סוכרת והשמנה ועד מחלות כלי דם ולב מאוחר יותר בחיים. בשיאן התופעות מזינות את עצמן במספר מעגלים. הפרשת האינסולין המוגברת מגבירה את הפרשת ההורמונים האנדרוגנים המצטרפים לאנדרוגנים שמימלא הינם גבוהים, שכשלעצמם מגבירים את הפרשת האינסולין. גם השמנת היתר האופיינית, גורמת להיווצרות של אסטרוגנים חלשים ברקמת השומן שמגבירים את הפרשת הורמון ה-LH מעבר לנורמה, הורמון זה מגרה יצירת עודף אנדרוגנים בשחלה ומונע הבשלה מלאה של זקיקים שניתקעים בשחלה בשלב התפתחות מוקדם מבלי להגיע לביוץ. בקיצור, בשיא התופעות מוצאים מספר מעגלים שמזינים את עצמם ומעמיקים את התופעות. הגדרת "תסמונת השחלות הפוליצסטיות" איננה מחייבת קיומם של החלקים המטאבוליים ומספיקים רק חלק מהסימנים או ההפרעות להגדירה. הנטייה לתסמונת הינה תורשתית, ויכולים למצוא מספר פרטים עם התסמונת באותה משפחה, אך ההתבטאות תהיה תלויה באורח החיים. ידוע לדוגמה שאובדן של 15%-10% ממשקל הגוף, עשוי להשיב את סדירות הוסת ואישה כזאת עשויה שלא להתאים יותר להגדרה של התסמונת. מאידך ברור שעלייה במשקל הגוף עלולה לגרום לתופעות נוספות כמו אובדן הוסת. התסמונת גם שונה בכך שהיא מחייבת התייחסות כבר בגיל צעיר, בהתבגרות או מייד אחריה בשל אקנה, ההפרעות בוסת, בביוץ, בפיריון ואף בסיבוכי ההריון. העיסוק הבלתי נמנע בבעיות הפיריון, גורם לעיתים קרובות להחמצה של האפשרות להמליץ על טיפול מונע לסיבוכים המאוחרים המופעים בעשור הרביעי והחמיש לחיים. (ראה ערך שחלות פוליצסטיות בגיל המעבר).