מפעם לפעם מגיעה למרפאת השד חולת סרטן שד חדשה ויש לה רעיון, היא לא תטפל באופן שמציעה הרפואה השמרנית, ואולי "זה יעבור לבד". יותר מכך, לפעמים אני שומעת שאולי הביופסיות והטיפולים "שלנו" גורמים לסרטן שד או מחמירים את המצב.
לכל החולות ה"חשדניות" האלו אני מספרת את ההיסטוריה של סרטן השד, וממליצה להן לא להפקיר את גופן לגלות לבד את המהלך הטבעי של המחלה.
ההיסטוריה האנושית והרפואית מכירות את המהלך הטבעי היטב. הרבה הודות לבלום וחבריו שפרסמו ב-1962 בעיתון הרפואי הבריטי (BMJ) את הקורות של נשים חולות סרטן שד בשלבים מתקדמים, אשר באו להתאשפז בבית חולים מידלסקס בלונדון (MIDDLESEX HOSPITAL) לחיות את שארית חייהן.
נתוני החולות באותו בית חולים תועדו כבר ב-1792, בלום וחבריו תיארו 250 נשים שאושפזו בשנים 1933-1805. 74% היו בשלב VI של המחלה, 23% בשלב III ורק 2% היו בשלב II. הן לא טופלו על-ידי ניתוח, הקרנות או כימותרפיה. בממוצע הן חיו 2.7 שנים מגילוי המחלה. 18% נותרו בחיים אחרי 5 שנים ורק 4% אחרי 10 שנים.
תיאורים ראשונים של סרטן שד נמצאים כבר ב-3,000 לפני הספירה בפפירוס של אדווין סמית. בתקופת הפירמידות של מצרים, מתוארות מספר נשים עם גושים נוקשים בשד. כנראה אלו הם תיאורי סרטן ראשונים בבני אדם. יש שם הבחנה בין דלקות ואבססים בשד - בהם ידעו הרופאים המצרים לטפל, ובין הגושים הנוקשים מאוד בשד להם הטיפול לא עזר.
היפוקראטס שהיה רופא יווני, יליד האי קוס, "אבי הרפואה המערבית" ומחבר שבועת הרופאים, שחי 460-377 לפנה"ס, הכיר כי הגידול הנקרא "KARKINOS" או "KARKINOMA" היום בשפת הרפואה קרצינומה, האמין כי יש קשר לחוסר איזון הורמונלי וקשור להפסקת המחזור החודשי. תצפית יפה, כי אכן רוב הגידולים הסרטניים בשד מופיעים אחרי גיל הבלות. אך לא זאת הסיבה להופעתם.
היפוקראטס חשב שעדיף לא לטפל בסרטן שד. גלן (GALEN 131-201) לספירת הנוצרים, רופא וסופר יווני קדום, חשב על מקור הגידול כמו היפוקראטס, אך המליץ על כריתה של כל הגוש כולל "השורש".
בחשכת ימי הביניים אסור היה לעסוק בכירורגיה בגלוי. לכן לא הייתה שום התקדמות בנושא עד תקופת הרנסנס. במאה ה-16 וה-17 התפתח הידע באנטומיה ובפיזיולוגיה ואיתו הכירורגיה והניתוחים.
ב-1757 הנרי פרנסס לדרן (LEDRAN) הציע תיאוריה שהגידול הסרטני מתפזר בגוף, ולא רק במקום בו נמצא הגוש, ולמעשה סרטן הוא מחלה סיסטמית (של כל הגוף) ולא רק במקום בו נמצא הגוש הראשוני.
מכאן התפתחו התיאוריות בצורך לסילוק נרחב של השד ובלוטות הלימפה בבית השחי. צ'רלס מור מבית חולים מידלסקס בלונדון התקדם הלאה וחשב שהחזרה המקומית בשד נובעת בשל השארות של תאים מיקרוסקופים במקום.
עד היום, אחרי סילוק הגידול מהשד אנחנו ממתינים לתשובה הפתולוגית, לבדיקה המיקרוסקופית של גבולות החתך הניתוחי לוודא שהם נקיים מתאים ממאירים. אם המרחק מהגידול לשולי החתך הניתוחי קרובים מדי, אנחנו חוזרים לחדר ניתוח לסלק עוד רקמת שד שעטפה את הגידול.
וויליאם סטיוארט הלסטד William Stewart Halsted - 1852-1922
היה פרופ' לכירורגיה בבית חולים ג'ון הופקינס בבולטימור. John Hopkins hospital ,Baltimore הוא נחשב גם אבי הכירורגיה המודרנית מסיבות נוספות כמו פיתוח צורת ההתמחות בכירורגיה, ביקור הרופאים המוכר לכולם שורת הרופאים הבכירים, המתמחים, הסטז'רים והסטודנטים לכולם מותר לשאול ולהישאל בפתיחות מתוך רצון ללמידה, הן בחיקוי הבכירים והן בשאלות של הצעירים המעמידים כל נושא לחקירה ולימוד מחדש.
הלסטד תרם רבות לכירורגיה בנושאים שונים פרט לסרטן שד. ב-1894 הוא הציג לראשונה בדוח של בית חולים ג'ון הופקינס את ה"ניתוח השלם" לכריתת השד ובלוטות הלימפה. הניתוח ידוע בשמו "רדיקל מסטקטומי" או "הלסטד מסטקטומי". בתיאור הניתוח, בנוסף לכריתת השד נכרת שריר החזה (פקטורליס) וכל בלוטות הלימפה בבית השחי.
הניתוח הסתיים בעיוות ניכר של דופן בית החזה ובצקת קשה ביד, הנקראת לימפאדמה. נובעת מכך שיש פגיעה בניקוז של הנוזל הלימפטי מהיד חזרה למחזור הדם. ה"מחיר" בתופעות הלוואי הלא רצויות הניב ירידה מ-50% חזרה מקומית של הגידול ל-6% חזרה מקומית בלבד. עד היום הישג זה הוא הטוב ביותר. כמו-כן, הוא הראה במעקב אחרי 5 שנים הארכת חיים משמעותית.
הלסטד פתח את המחקר בנושא לדרך המחקר המקובלת עד ימינו. הוא הציג 50 חולות עליהן ניסה את הניתוח, עקב אחריהן ביסודיות ותיעד את ממצאיו. עד 1971 זה היה הניתוח היחיד לבעיה ואף אחד לא חלק עליו. ב-1971 בדק גוף חדש (ional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP במחקר רב מרכזים בארה"ב אפשרות של כריתת שד רדיקלית מול כריתת שד פשוטה MASTECTOMY SIMPLE. השתתפו במחקר 1,079 נשים ללא בלוטות לימפה נגועות קלינית ו-586 נשים עם ב.ל נגועות קלינית.
לאחר 25 שנות מעקב בעיתון ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין (N ENGL J MED) באוגוסט 2002 התברר שלא היה הבדל בפרוגנוזה לפי הניתוח שעברו, כלומר שני הניתוחים טובים באותה מידה. עוד לפני שהתבררו התוצאות של 25 שנות מעקב, ברוב העולם בשנות ה-80, התחילו לבצע כריתה של השד בלבד ובלוטות הלימפה ללא השריר.
רק שנתיים עברו מתחילת המחקר הנ"ל וכבר ב-1973 החלו הקבוצה הנ"ל בארה"ב וקבוצה נוספת באיטליה במחקר של כריתת הגוש בלבד מול כריתת שד מלאה. מסטקטומי מול למפקטומי. בראש הקבוצה באיטליה עמדו ורונזה ובנדונה. ורונזה אחר-כך היה גם שר בריאות באיטליה.
תוצאות מחקריהם התפרסמו בניו אינגלנד ג'ורנל באוקטובר 2002. לאחר מעקב של 20 שנה, התברר שאין שוני בתוחלת החיים בין הקבוצות השונות, וכן לא בסיכוי של חזרת המחלה כגרורות.
בארה"ב 589 נשים עברו כריתת שד, 634 נשים עברו כריתת הגוש בלבד ו-628 נשים כריתת הגוש ואחר-כך קרינה לשד. באיטליה 349 נשים עברו כריתת שד רדיקלית ו-352 נשים עברו כריתה של רביע מהשד בו היה הגידול.
נשים אמיצות אלו אפשרו לכל הנשים אחר-כך לבחור בין כריתה חלקית למלאה של השד. עוד התברר, שאם לא מקרינים את השד לאחר כריתת הגוש בלבד, החזרה המקומית של הגידול היא באחוזים גבוהים, אך אינה משפיעה על תוחלת החיים. לכן אנחנו ממליצים על כריתה חלקית + הקרנות.
בשיטות המחקר הנ"ל בוצעו המוני ניסויים על-ידי ה-NSABP במתן כימותרפיה מניפולציות הורמונליות, שימוש בטיפולים ביולוגיים מסוג הרספטין ועוד.
בנושא בלוטות הלימפה בבית השחי חלו התפתחויות מרשימות בעשור האחרון. נמצא כי יש בלוטת לימפה המשמשת כזקיף בכניסה לבלוטות הלימפה בבית השחי (כמו ש.ג בכניסה למחנה). נמצאה הדרך לזהות את הזקיף על-ידי הזרקת איזוטופים לשד וכן חומר צבע כחול.
בזמן הניתוח מוציאים רק בלוטה אחת או שתיים המשמשות כזקיף. שולחים אותם לבדיקה פתולוגית. אם יש בהן גידול ממשיכים וכורתים עוד בלוטות לימפה. אם אין גידול בזה מסיימים את הניתוח.
כתוצאה מכך אין פגיעה בניקוז נוזל הלימפה ואנו רואים לעיתים רחוקות לימפאדמה. תופעת הלוואי לא רצויה. התפתחו טכניקות פלסטיות לשחזורי שד באותן נשים בהן חייבים לכרות את כל השד. כל אלו שיפרו לאין ערוך את הסיכויים להחלמה מסרטן שד.
מחקרי הסקנדינבים בנושא איתור מוקדם של סרטן שד שיפרו גם הם את תוצאות הטיפולים, בשלבים המוקדמים של המחלה אפשר להסתפק בפחות טיפולים וההחלמה בסיכוי גבוה יותר.
מחקרים חדשים עוסקים ב"תפירת" טיפול אפקטיבי לפי תכונות גנטיות של הגידול. היום כל אישה יכולה לבחור בטיפול שהוכיח את עצמו כטוב ביותר עד-כה בניסויים שכבר בוצעו והוכיחו עצמם ולכן מתפרסמים כהמלצות טיפול (Guidelines) ואפשר להשתתף בניסוי ולקוות שיצליח או שתהיה בטיפול המוצלח יותר.
כיום הנתונים מראים שרוב החולות מתגלות בשלבים ראשונים I ו-II, עם הטיפולים היום אנחנו מדברים על סיכויי החלמה ואחוז הנשים החיות לאחר סרטן שד 20 שנה ויותר. איכות החיים של הנשים השתפרה גם היא. הנזק הקוסמטי בניתוחי ההשד הצטמצם מאוד.