מי שנפגע בעבודתו ונותר נכה, פונה למוסד לביטוח לאומי בתביעה לקביעת דרגת הנכות ולקבלת גימלה. תחילה מתבררת השאלה אם נכון להכיר באירוע כפגיעה בעבודה. בשלב השני קובעת הוועדה הרלוונטית את אחוזי הנכות של הנפגע, ובהתאם לשיעור הנכות שנקבע מקבל המבוטח גימלה.
אלא שלא תמיד אחוזי הנכות שנקבעים על-ידי הוועדה שמסווגת את הנכויות בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי, תואמים את מצבו האמיתי של המבוטח ואת מלוא הפגיעה בכושר השתכרותו. קביעות הוועדה אוביקטיביות במהותן, והן נקבעות על סמך אמות מידה קשיחות שהותוו בתקנות.
לעיתים מצבו של הנפגע חמור בהרבה מהנתונים היבשים שעולים מהתעודות הרפואיות שהוא מציג. לדוגמה: נכות פסיכיאטרית בשיעור של 10% לכאורה אינה משמעותית ולא צריכה להשפיע השפעה דרמטית על כושר השתכרותו של הנפגע. אך אופי הנכות והעובדה שהיא נובעת מליקוי נפשי, בהחלט משליכים על יכולת וסיכויי החולה לחזור למעגל העבודה לאחר הפגיעה, וזאת לעיתים במידה שעולה בהרבה על אותם 10% שקבע המוסד לביטוח לאומי.
הבחנה זו נכונה גם למקרים של נכויות פיזיות. כך, עובד ניקיון שנפגע בעבודתו (למשל, עקב החלקה ונפילה) יכול לקבל מביטוח לאומי הכרה בנכות אורתופדית צמיתה בשיעור של 20%. פירוש הדבר שמבחינת המוסד לביטוח לאומי אותו עובד חוזר למעגל העבודה כמעט כמות שהיה, כשכושר עבודתו רב ועומד על 80%. אלא שבמציאות הדברים אינם כה פשוטים. לאחר הפגיעה וקבלת הנכות האורתופדית הצמיתה, אותו עובד נדרש לשוב לעבודה כאשר הוא נתון במגבלות פיזיות ברורות: אינו יכול לעמוד על רגליו במשך למעלה משעתיים, אינו מסוגל להתכופף, להרים ציוד וכיוצא באלה.
מטבע הדברים, אף מעסיק לא זקוק לעובד ניקיון שכזה. לכן למרות שיעור הנכות המצומצם יחסית שנקבע לעובד הניקיון (20%), לעיתים הוא ימצא את עצמו מפוטר. מאחר שמדובר בעובד ניקיון, שלפעמים כישוריו מאפשרים לו לעבוד רק בעבודות פיזיות, פירוש הדבר שלמרות הנכות הקטנה, הוא יישאר בלא עבודה ובלי יכולת של ממש להתפרנס.
לבעיות מהסוג הזה עשויים להיות פתרונות. תקנות הביטוח הלאומי מאפשרות - במקרים המתאימים - הגדלה של דרגת הנכות הצמיתה. תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי קובעת, כי הוועדה הרלוונטית רשאית להגדיל את דרגת הנכות הצמיתה של הנפגע. ניתן לעשות כן בהיקף מוגבל ועד שיעור אחוז מסוים, וזאת בהתחשב במקצועו של העובד, בעיסוקו, בגילו ובשורה של קריטריונים אחרים.
ביטוח לאומי אינו "מתנדב" להפעיל את התקנה, וחשוב שהמבוטח יעמוד על הפעלתה במהלך מיצוי זכיותיו. גם כאשר המוסד נדרש להפעיל את הוראות התקנה ולהגדיל את אחוזי הנכות שנקבעים, הוא עושה זאת במשורה ולא תמיד בדין. לקביעה כזו עשויה להיות משמעות כספית גדולה מאוד עבור הנפגע ולהסתכם במאות אלפי שקלים. לכן במקרים רבים מומלץ שלא לקבל את קביעת המוסד לביטוח לאומי בבחינת כזה ראה וקדש, אלא לתקוף את ההחלטה בבית הדין לעבודה.
