עיקרון אי-היעילות - רק 10% מחדרי הניתוח בישראל נמצאים בבתי חולים פרטיים אבל בהם מבוצעים חלק גדול מהניתוחים בארץ. מכך משתמע שהיעילות של חדרי ניתוח בבתי חולים פרטיים היא פי כמה יותר גדולה משל חדרי ניתוח ציבוריים. זה נובע מכך שחדרי הניתוח בבתי חולים פרטיים עובדים מסביב לשעון ולא רק במשמרת בוקר, אבל גם מזה שהמנתחים, המרדימים ושאר הצוותים הרבה יותר יעילים במערכת הפרטית שם הם משתכרים לפי מספר הפעולות שהם מבצעים. יש לכך לא מעט הסברים: החולים במערכת הציבורית מורכבים יותר, ב"ציבוריים" קיים צורך ללמד מתמחים וסטודנטים. ישיבות, דיונים, ועדות ועוד ישיבות וכמובן הוד רוממותו המחקר.
אבל הסיבה האמיתית הרבה יותר פרוזאית. המנתחים לא יכולים לנתח בערב ובלילה בבית החולים הציבוריים כי הם נמצאים בשעה הזאת בבתי החולים הפרטיים ואפילו הם לא יכולים להיות בשני מקומות בעת ובעונה אחת. אגב התופעה הזו נכונה לא רק לגבי ניתוחים אלא גם לרוב הפעולות אחרות: מכוני הדמיה, חדרי צנתורים, אנדוסקופיות וכולי. בכולם קיימת תופעה דומה: ברגע שהוצאת אותם מבית חולים ועברת לשיטת תגמול שונה (fee for service) הם מייד מתייעלים. התועלות של המערכת הפרטית ברורות: היא מקצרת תורים. אם התורים במערכת הציבורית ארוכים היום, תארו לכם מה היה קורה אם לא הייתה מערכת פרטית.
השני, חיסכון למדינה - חולה שמנותח במערכת פרטית משלם חלק מכיסו, חיסכון נקי למדינה. שלישית והכי חשוב, ה"פרטיים" מאפשרים לשכבה מצומצמת של רופאים בכירים ויזמים (שלא מזמן היו מנהלים במערכת הבריאות) לעשות הון עתק. כידוע, רופאים הם רק בני אדם. רופא מנתח לא יכול לעבוד מהבוקר עד הלילה באותו קצב אז בבוקר הוא נח בבית החולים ואחר-הצהריים מנתח בשיא היעילות באיזה medical center. אבל איך לממן את כל המערכת הזו? כמו ששר נמרוד לב "זה כל הקסם". אתם מממנים.
השתתפות עצמית וביטוחים משלימים - בעוד שמס בריאות הוא מס פרוגרסיבי תרתי משמע, התשלום עבור תרופות זהה כמעט לעשירים ולעניים. ההשתתפות העצמית נועדה במקור ולכאורה למנוע שימוש יתר בשירותים ובתרופות אבל למעשה מטרתה האמיתית היא להעביר עוד כספים מהאזרחים לקופות החולים בעידוד המדינה. אלא שסכומי ההשתתפות העצמית גדלו כל כך במשך השנים שהפכו לנטל בלתי נסבל על חולים כרוניים. לא די בכך שהם חולים ואינם יכולים לעבוד הם גם נאלצים להוציא חלק ניכר מכספם על טיפולים רפואיים ולעיתים נאלצים לוותר בלית ברירה על חלק מהם.
הואיל וחלק ניכר מהטיפולים הללו הם טיפולי מניעה שמקטינים תחלואה משנית ובעצם חוסכים כסף למערכת, מדובר בגול עצמי. אנחנו מונעים מהמטופלים טיפול שעשוי להקטין תחלואה ומעצמנו אפשרות להקטין עלויות עתידיות. הביטוחים המשלימים (שב"נים) הם תופעה משונה ומזיקה אפילו יותר. גם הם נועדו לייצר מקורות הכנסה לקופות ולחסוך כסף למדינה תמורת "סל בריאות מורחב". כיוון ש-90%-80% מהאוכלוסייה כבר הצטרפו ל"מושלם" וחלק מאילו שלא הצטרפו הם בעלי ביטוח פרטי שלא זקוקים לו, עולה שאלה בשביל מה צריך את זה? לא יותר פשוט לצרף את מה שהשב"ן מציע לסל הבסיסי ולחסוך את כל מערכת הבקרה והגביה? ברור שלא, כי כדי להגדיל הכנסות וברוח השב"ן קופות החולים ראו כי טוב והחלו למכור לנו במבצע מכול הבא ליד: קוסמטיקה, אסתטיקה, טיפולים משלימים ורפואות אליל, ולא רחוק היום שהקופות ימכרו לנו דגים טריים, מזון בריאות ובגדי ספורט.
אבל עדיין לא הגענו לנזק העיקרי של ה"ביטוח המושלם". סביר להניח שיועצים לא היו מעזים לקחת 1,000 שקלים לביקור של כמה דקות לו ידעו שהביטוח לא מכסה את רוב הסכום. ההחזר הנדיב, רק להזכיר, בא מכספי הביטוח שלנו ומשרת שכבה קטנה של מנהלי מחלקות שעושים הון תועפות מהסידור המושחת הזה. ומה לגבי ניתוחים פרטיים: עוד טעות איומה. הפניית חולים לבתי החולים הפרטיים משביתה את חדרי הניתוח של בתי החולים הציבוריים ומעבירה מרדימים ואחיות חדר ניתוח, משאב יקר מציאות, מבתי החולים הציבוריים לפרטיים. במקום להפנות עוד ועוד חולים לבתי החולים הפרטיים צריך היה ליעל את העבודה בציבוריים ולהפנות אליהם את החולים.
אקדמיה ורפואה - התואר הנכסף "פרופסור" נושא בחובו יתרונות רבים לרופאים: שיפור במעמד המקצועי, פתיחת אפיקי השתכרות חדשים, שבתון בחו"ל והטבות נוספות. הדרך לתואר פרופסור אינה פשוטה, דורשת כישורים והתמדה וכרוכה בהשקעת מאמץ גדול לאורך שנים שמטבע הדברים בא על חשבון פעילויות אחרות. המערכת הרפואית מעודדת פעילות אקדמית מתוך תפיסה עתיקת יומין שרופא שהוא גם חוקר יועיל יותר למערכת ויוסיף ליוקרתה. אני חולק על התפיסה הזו. בעיני הרדיפה אחרי תארים אקדמיים בבתי חולים מזיקה מאוד למערכת. אצל רוב הפרופסורים שאני מכיר העיסוק במחקר תרם בעיקר לעצמם ומעט אם בכלל לעולם המדע.
מנהלי מחלקות שנבחרים לפי הישגיהם האקדמיים ולא לפי כישוריהם הקליניים והניהוליים אינם בהכרח מנהלים טובים יותר. קיימת גם תמימות בעצם המחשבה שאדם אחד יכול להצטיין בכול כך הרבה תחומים שלא הוכשר בהם. כמעט בלתי אפשרי להיות רופא במשרה מלאה ולעסוק במחקר רציני באותו הזמן ונדיר למצוא בקרב הרופאים המרצים מישהו שהשתלם אי-פעם בחינוך והוראה. הואיל והמערכת הרפואית כמעט לא מקצה תקנים, זמן או כסף למחקר ולהוראה הם מתקיימים בדרך כלל על חשבון זמן שנועד לטיפול בחולים. כל זה לפני שדיברנו על מאבקי הכוח והפוליטיקה המכוערת של ועדות מינויים, המחיר האישי שרופאים משלמים ועוד יותר מזה המחיר שהחולים משלמים על שאיפתנו להיקרא "פרופסור".
המוסר של רפואה ציבורית- אם לא הרגזתי מספיק היום אנשים הרשו לי עוד קצת. "כולם מדברים על שוויון, איש לא מדבר על צדק". יש משהו מאוד יפה במערכת בריאות שוויונית שבה חזקים תומכים בחלשים ובה כולם זכאים לטיפול רפואי בסיסי באופן שוויוני. נכון אבל. האם אדם שעישן רוב חייו ועדיין מעשן באמת ראוי לאותו טיפול כמו אדם שהקפיד על בריאותו וחלה? האם המדינה צריכה לממן טיפול בתינוק עם פגיעה קשה ואי הפיכה שהוריו סרבו במודע להפסיק הריון מנימוקים דתיים? חלק יגידו שכן וחלק שלא. צדק רפואי הוא עניין של השקפה. בעולם דמיוני שבו יש משאבים בלתי מוגבלים אין בעיה אבל בחיים האמיתיים גם שוויון הוא סוג של עיוות. עיוות שעולה המון כסף ומכביד על מערכת הבריאות.
המוסר של רפואה פרטית - תארו לכם שתי משפחות. האחת עם שני הורים ושני ילדים שסך ההשתכרות ברוטו שלהם 40,000 שקלים ומשפחה שניה: שני הורים עם ששה ילדים שקלים ומשכורת של 10,000 שקלים בחודש. המשפחה הראשונה משלמת כל חודש מס בריאות כ-480 שקלים לנפש והשנייה 60 שקלים לנפש ושניהם מקבלים את אותו שירות בדיוק. אף אחד מאיתנו לא היה מסכים לשלם במכולת פי 8 ממישהו אחר על אותו מוצר. בארצות הברית של אמריקה למשל, מצב כזה לא היה עולה על הדעת, אבל בישראל, וכשמדובר בבריאות, אנחנו מוכנים. זוהי סולידריות חברתית.
זה המחיר שחלקנו משלמים כדי שאנשים עניים סביבנו יקבלו טיפול רפואי ולא ישכבו ברחוב. אבל גם למוכנות הזו יש גבול. כשם שהעשירים לא מוכנים לנסוע עם אוטו ישן, לישון באכסניית נוער ולאכול מנות קרב כדי להתחשב בעניים, הם גם לא מוכנים לשכב בחדר עם עוד 4 אנשים, לקבל טיפול ממתלמד ולהמתין בתור 6 חודשים לניתוח. המפלט של בעלי האמצעים הוא הרפואה הפרטית. אלו שמשלמים עבור רפואה פרטית מממנים את ההוצאה מכיסם בנוסף למס הבריאות. מי שנלחם ברפואה הפרטית, מי שמבקש להשליט סוציאליזם רדיקלי על מערכת הבריאות ולחסום את צינור המפלט של המערכת הפרטית, סופו שיפיל את הסולידריות החברתית וכול המערכת תקרוס עליו. טוב מספיק להיום. נתראה בחלק ג'.
