אריה שוסטר נפגע בתאונת דרכים. מומחים רפואיים מטעם בית המשפט, בתביעה על-פי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, העריכו את נכותו בשיעור 48% לצמיתות.
שוסטר היה מבוטח בחברת הביטוח כלל, בפוליסה שכללה כיסוי עבור "נכות מתאונה". סכום הביטוח המלא בפוליסת כלל עבור 100% נכות עמד על כ-240,000 ש"ח.
שוסטר פנה לכלל והמציא לה את חוות הדעת של רופאי בית המשפט. לכאורה, חישוב תגמולי הביטוח במקרה שכזה אמור להיות פשוט. הפוליסה נוקבת בסכום הביטוח המלא למקרה בו המבוטח נותר עם נכות של מאה אחוז: 240,000 ש"ח. כעת לא נותר אלא להכפיל את סכום הביטוח המלא ב-48% וקיבלת את הסכום המגיע לשוסטר: 120,000 ש"ח.
להפתעתו קיבל שוסטר מכתב חתום בידי פקידה בכלל בשם עדינה שמיר. נכון שרופאי בית המשפט קבעו לך 48% נכות, רשמה שמיר במכתב. אבל כבודם של רופאי בית המשפט במקומו מונח. הם מתבססים על טבלת הנכויות של הביטוח הלאומי. בפוליסת כלל יש טבלת נכויות משלה. טבלה זו כחושה, רזה, מצומקת בכ-30% מזו של הביטוח הלאומי. בכל פעם שרופא קובע שיעור נכות יש לבצע אם כן "התאמת נכויות". אני קובעת לפיכך, כותבת הפקידה שמיר, כי הנכות שהעניקו לך רופאי בית המשפט בשיעור 48% שווה לפי טבלת הנכויות של כלל ל-34.5% בלבד. במקום 120,000 ש"ח מגיעים לך רק 83,000 ש"ח. כך הלכו להם בהינף קולמוס 37,000 ש"ח.
פסקת התאמת הנכויות
שוסטר לא ויתר ופנה לבית משפט השלום בתל אביב כדי לקבל את יתרת המגיע לו.
בפוליסת כלל, מציין השופט אברהם קסירר, אכן יש טבלת נכויות משלה. טבלה זו נוקבת במספר מצומצם של נכויות הנובעות מאובדן מוחלט של איברים. ומה לגבי נכויות חלקיות? לכך קיימת בפוליסה "פסקת התאמת הנכויות". פסקה זו קובעת כי "בכל מקרה של נכות חלקית... ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שיקבע על-ידי רופא החברה, בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים בטבלת הנכות בפוליסה."
פסקת התאמת הנכויות, קובע השופט, מלמדת ומורה כי הגורם האמון על קביעת שיעורי הנכויות במקרה של נכות חלקית הנו רופא חברת הביטוח. הוא ולא אחר. הדעת נותנת כי לא רופא בלבד אלא רופא מומחה בתחומים הרלוונטיים. אין זה ראוי שפקידי כלל ישנו את שיעורי הנכות שנקבעו על-ידי רופא מטעם המבוטח.
בהעדר חוות דעת רפואית מטעם חברת הביטוח, פוסק השופט, יש לאמץ את שיעור הנכות של 48% נכות שהוענקו לשוסטר על-ידי המומחים הרפואיים שעליהם הוא מתבסס.
מעבר לכל אלה, מזכיר השופט לכלל, כי המפקח על הביטוח כבר הכריע בתלונה נגדה בסוגית ההתאמה. המפקח פסל את ההפחתה שמבצעת החברה בנכויות מבוטחיה. המפקח דחה את טענת כלל כי טבלת הנכויות בפוליסה שלה מקנה ככלל שיעורי נכות נמוכים יותר מאלה המוענקים על-ידי טבלת הנכויות של הביטוח הלאומי. כבר נקבע בפסיקה ממשיך השופט ומזכיר לכלל כי להנחיות המפקח על הביטוח יש תוקף מחייב.
בסופו של יום, אם כן, חייב השופט את כלל לשלם לשוסטר את יתרת הסכומים המגיעים לו עבור הנכויות שהוענקו לו על-ידי רופאי בית המשפט.
