"שילוב נורא" של כשלים הנדסיים, טעויות ניהול והעדר פיקוח פדרלי הוא שגרם אשתקד לשתי ההתרסקויות של מטוסי בואינג 737-מקס, בהן נהרגו 346 בני אדם. כך קובע (יום ד', 16.9.20) דוח שמפרסמת הסיעה הדמוקרטית בוועדת התחבורה והתשתיות של בית הנבחרים, לאחר חקירה בת 18 חודשים. הדמוקרטים, להם יש רוב בוועדה ובבית, מאשימים את בואינג בכך שהעדיפה רווחים על פני בטיחות, ואת רשות התעופה האזרחית (FAA) בכך שנתנה לבואינג את המילה האחרונה בפיקוח עליה.
"זוהי טרגדיה שמעולם לא הייתה צריכה להתרחש", אומר יו"ר הוועדה, פיטר דה-פאזיו. "ניתן היה למנוע אותה, וננקוט צעדי חקיקה כדי להבטיח שלא תישנה". ראש הסיעה הרפובליקנית בוועדה, סם גרייבס, אומר שיש צורך בשינויים, אך קורא לבסס אותם על הסכמה דו-מפלגתית ולא על חקירה חד-מפלגתית.
ההתרסקות הראשונה הייתה באוקטובר 2018, בטיסת-פנים של ליון אייר באינדונזיה, ונהרגו בה כל 181 הנוסעים ושמונת אנשי הצוות. במארס 2019 התרסקה טיסה של אתיופיאן איירליינס בין אדיס אבבה לניירובי, ובה נהרגו כל 149 הנוסעים ושמונת אנשי הצוות. בואינג הפסיקה את ייצור המקס והמטוס קורקע בכל העולם, תוך שהחברה סופגת נזקים של 18 מיליארד דולר ופגיעה קשה במוניטין שלה ובמעמדה התחרותי מול איירבס. FAA צפויה לאפשר בקרוב את חידוש הטיסות של המקס, ובעקבותיו יילכו רשויות התעופה במדינות אחרות.
הדוח של הדמוקרטים מצביעה על חמש בעיות רוחב בתכנון המטוס, ייצורו ואישורו. הראשונה: התחרות מול A320 של איירבס הובילה את בואינג להציב את הייצור והחיסכון מעל הבטיחות. השנייה: החברה ביצעה טעות קטלנית לגבי תוכנת MCAS שהובילה את המטוס לצלילה חדה של אפו; ממצאים קודמים העלו, כי המתכננים לא הביאו בחשבון שברעש המתמיד ובמשימות הרבות שבתא הטייס, אזעקת האזהרה של התוכנה לא תישמע. השלישית: בואינג לא מסרה ל-FAA מידע חיוני. הרביעית: הרשות נהגה להעביר לידי בואינג עצמה חלק מסמכויות הפיקוח. החמישית: הנהלת הרשות התייצבה לצד בואינג ונגד מומחיה-שלה.
הכשל הטכני קשור כאמור לתוכנת MCAS. מאחר שמנועי המקס גדולים יותר וממוקמים גבוה יותר מאשר בדגמים הקודמים, התוכנה נבנתה כך שתדחוף לאחור את אפו של המטוס. בשתי ההתרסקויות התוכנה הופעלה בטעות בשל כשלים בסנסורים ושלחה את המטוס לקרקע, והטייסים לא הצליחו לייצב אותו. הדוח אומר כי ניתן היה למנוע את התאונות אלמלא שורה של כשלי בטיחות מצד בואינג ו-FAA. בואינג התעלמה מאזהרות של עובדים בחברה מפני הסתמכות היתר על MCAS ועל כך שהתוכנה מופעלת בידי סנסור חיצוני בודד. החברה לא העבירה לרשות מידע חיוני על שינויים חשובים שביצעה בתוכנה, העבירה לה באיטיות מידע בטיחותי ותיארה את התוכנה כשדרוג של קיימת במקום כחדשה במטרה להאיץ את תהליך האישור.
בואינג אומרת בתגובה, כי הפיקה את הלקחים מההתרסקויות והחלה לפעול על-פי המלצותיהם של מומחים חיצוניים ורשויות הממשל. "עמלנו לחזק את תרבות הבטיחות שלנו ולבנות מחדש את אמונם של לקוחותינו, המאסדרים וציבור הטסים". לדברי בואינג, העיצוב המחודש של המקס עבר בדיקות מדוקדקות וכעת ניתן לטוס בו בבטחה. רשות התעופה אומרת בתגובה, כי תשתף פעולה עם ועדת התחבורה לממש את המלצותיה וכי היא כבר מיישמת מסקנות משלה, תוך שיפור הארגון, ההליכים והתרבות ברשות.
